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肺囊性纤维化

肺囊性纤维化(cpf或cf),是一种具有家族常染色体隐性遗传性的先天性疾病。在北美洲白人中最常见,其他人种则极少见。作为一种外分泌腺的病变,胃肠道和呼吸道常累及。其诊断依据是汗液中nacl含量增高,反映外分泌腺的功能异常。
  肺囊性纤维化(CPF或CF),是一种具有家族常染色体隐性遗传性的先天性疾病。在北美洲白人中最常见,其他人种则极少见。作为一种外分泌腺的病变,胃肠道和呼吸道常累及。其诊断依据是汗液中NaCl含量增高,反映外分泌腺的功能异常。由于支气管中的黏液增多,可使支气管阻塞,使某些细菌(如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等)易于生长繁殖,进一步引起肺、支气管的反复感染,继之引起肺囊性纤维化,严重损害肺功能,随着肺部疾病及肺功能损害的加重,进一步导致右心肥大,心力衰竭。由于胰酶的缺乏,也可引起消化不良及发育障碍等临床表现。
  典型的临床表现是患儿有反复呼吸道及肺部感染,并且有胰外分泌腺不足的表现,如大量脂肪便。呼吸道初发症状为咳嗽,主要为干咳,痰黏稠不易咳出,以后呈阵发性咳嗽,痰量增多。可以有胸闷、憋气及呼吸困难等缺氧表现,这些症状可持续数周甚至数月。如合并支气管扩张时有反复咯血,后期可以有发绀和杵状指,往往合并肺源性心脏病及心力衰竭等严重并发症。
  呼吸系统主要表现为反复支气管感染和气道阻塞症状。新生儿出生后数日内即可出现症状。早期可有轻度咳嗽,伴发肺炎、肺不张后咳嗽加剧,粘痰不易咳出,呼吸急促。患者若咳出大量脓性痰或伴咯血时,提示有支气管扩张和肺脓肿的可能。体格检查常见杵状指(趾)。肺部感染的致病菌大多是金葡菌、绿脓杆菌或其他革兰阴性杆菌。肺部产生广泛性纤维化和肺气肿后,有喘鸣,活动后气急,常并发自发性气胸或纵隔气肿。出现缺氧和二氧化碳潴留症状时,气急加剧,紫绀,最后导致呼吸衰竭和肺源性心脏病。
  新生儿由于肠粘液分泌和粘度增加,以及因缺乏胰酶等影响蛋白质消化,故约10%有胎粪阻塞;儿童也可发生肠梗阻和直肠脱垂。胰腺分泌不足则出现腹胀、腹部隆起、排出大量泡沫恶臭粪便等消化不良症状,甚至发生脂肪泻和氮溢(azotorrhea)。维生素缺乏,特别是维生素A缺乏可发生干眼病。病儿虽食欲旺盛,饮食量足够,但仍有营养不良和生长发育迟缓。胆道阻塞可出现黄疸,并发肝硬化时,可出现门静脉高压、脾机能亢进。婴儿若出汗过多,失去大量电解质和水份,容易引起虚脱。
  研究认为CF的发生与跨膜调节因子基因(CFTR)突变而直接导致铜绿假单胞菌感染有关。铜绿假单胞菌感染的直接后果是导致气道黏液梗阻和进行性肺组织坏死。
  并发症:如合并支气管扩张时有反复咯血,后期可以有发绀和杵状指往往合并肺源性心脏病心力衰竭等严重并发症。
  囊性纤维化是由于位于第7对染色体CF基因突变引起的常染色体隐性遗传病,病人是纯合子,其双亲是杂合子。病人的同胞中半数可带有隐性基因,而1/4可得病。一般带有隐性基因的杂合子占出生新生儿的2%~5%,约在2000~2500个新生儿中有一个可得病。囊肿性纤维化外分泌腺机能障碍的发病机理尚不清楚。据研究提示患者的上皮细胞氯离子通道调节有缺陷;呼吸道粘膜上皮的水、电解质跨膜转运有障碍;粘液腺分泌物中酸性糖蛋白含量增加,改变了粘液流变学的特性,可能为分泌物变粘稠的原因。
  本病主要发生在白种人,北欧、美国发病率较高,黑种人较少,亚洲人极少见。各地区患病率不一致,病人与新生儿的比例约为1∶500至1∶3500。婴幼儿时期发病,主要发生于儿童,约3%在成年后作出诊断,死亡率高。近年来由于早期诊断与合理、积极治疗,病人存活率已有所提高,至少有25%患者可活到成年,9%年龄超过30岁。

  诊断

  实验室检查定量的毛果云香碱电渗入疗法汗试验。因为汗液中存在高浓度的NaCl,一般情况下,Cl-<60mmol/L,如测定结果C1->70mmol/L即为阳性,有诊断价值。再结合患儿有胰腺管等外分泌腺功能异常,大便量多,且以脂肪便为多,患儿经常容易发生呼吸道感染,呼吸道黏液性分泌物增多,容易引起气道阻塞,再结合家族史、X线、CT、MRI等可以诊断本病。

  鉴别诊断

  肺囊性纤维化常会出现囊性支气管扩张,所以需和一些引起囊性支气管扩张的疾病鉴别,囊性支气管扩张是复发性或慢性感染的并发症,其表现可类似多发性空洞,但不是真正的空洞,而是多发性支气管扩张伴有囊状腔隙的表现。
  1.丙种球蛋白缺乏症
  该患者易于发生复发性细菌感染,继发气道阻塞和囊性支气管扩张,有时和肺囊性纤维化不易鉴别,但该患者血中丙种球蛋白明显减少或缺乏,且汗液中无高浓度的NaCl存在,因此可以鉴别。
  2.复发性细菌性肺炎
  反复发作时可以造成支气管扩张,早期这种支气管扩张可呈圆柱形,并且是可逆的,但在多次肺炎发作后,由于支气管损害可发展成静脉曲张状或囊性支气管扩张,位于下叶是其特点。用高分辨率CT(HRCT)可取代支气管造影而获得诊断。
  3.过敏性支气管肺曲菌病
  发生哮喘时可伴有支气管囊状扩张,但一般此病发病年龄较晚,无家族遗传史,纤维支气管镜检查可找到曲菌丝,糖皮质激素可治愈。
  4.结核性支气管扩张症
  结核是囊状支气管扩张症的另一原因,在长期结核菌感染后,在肺尖及全肺可发生空洞,这些透明区除了坏死性空洞外,还必须考虑有支气管扩张,尤其是囊状支气管扩张症,但结核引起的支气管扩张一般有中毒症状,如低热、盗汗等,痰中可找到结核杆菌。
  1、预防感染,加强锻炼身体,增强体质,提高自身免疫功能,生活规律。
  2、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用,对预防此病也很有帮助。

  治疗措施

  反复慢性呼吸道感染和呼吸功能衰竭是病儿死亡的主要原因。控制呼吸道感染应针对痰菌和药物敏感情况,采用抗菌药物联合治疗至关重要。根据病情可较长时期或间歇用药。用蒸气或粘液溶解剂雾化吸入可液化粘痰,加用抗生素和支气管扩张药作超声雾化吸入效果更好。鼓励成年人作体位引流以利排痰。
  对婴幼儿除作麻疹、百日咳疫苗接种外,冬季应给予多价流感疫苗接种,并及早根治慢性鼻窦炎,防止下呼吸道感染。
  饮食疗法有利于食物的吸收和促进生长发育,应给予高热量、高蛋白和低脂肪饮食,补充各种维生素特别是维生素A。胰腺酶如胰酶肠溶片,口服1~3g/d,增强消化能力。
  婴儿发生胎粪肠梗阻时可施行手术治疗。天热出汗过多,必须及时补充食和足够的水分,以防止虚脱。
  迄今虽尚无可靠方法识别带有隐性基因的杂合子,但由于遗传基因研究的进展,今后将有望能发现杂合子患者,并能对本病的预防采取有效措施。

  肺部病变的其他治疗措施

  1、物理治疗:在CF的治疗中有重要作用。可有效清除痰液、减少气流阻塞以及改善通气。患者可每天自己进行康复治疗。理疗措施包括:主动呼吸控制(潮气量呼吸,而后深吸气和被动呼气,再主动呼气使分泌物松动,再咳嗽/或做喘息动作)、体位引流、震颤阀、正压呼气面罩等。加重期常需要家属和理疗师进行强化物理治疗。
  2、支气管舒张剂:大部分CF患者气道反应性增加,可以尝试使用支气管舒张剂。部分患者对长效β受体兴奋剂治疗效果好,而部分则对口服茶碱反应好。
  3、重组DNA酶(链道酶α):一种雾化的黏液溶解剂,能切断死亡中性粒细胞中的DNA,降低痰液粘稠度,促进清除。建议FVC>40%预计值的患者使用,可改善肺功能。2500U雾化,每日一次。30%~40%患者有效。
  4、糖皮质激素:短期口服似乎能改善肺功能,但副作用明显。可用于ABPA。
  5、营养:大部分患者需要摄入高热量。应当补充脂溶性维生素和胰酶。
  6、呼吸支持:疾病晚期会出现呼吸衰竭和肺心病,需要家庭氧疗。出现慢性呼吸衰竭时,使用夜间无创通气是肺移植的必要过渡。与感染相关的急性加重需要呼吸支持,且伴有明显的可逆性因素时,初期可使用无创通气,但是患者可能需要气管插管和机械通气。
  7、免疫接种:每年接种流感疫苗。接种肺炎球菌疫苗。
  肺囊性纤维化8、肺移植:适用于终末期CF。适应证包括使用最佳治疗仍然存在严重的呼吸衰竭(FEV1.050mmHg提示2年生存率<50%)。可行心肺移植或双肺移植。移植后早期的主要问题是感染和急性排斥反应。40%的患者在后期逐渐进展为闭塞性细支气管炎。移植后1年的生存率可达70%~80%。许多患者存活10年以上。
  9、基因治疗:可望在将来延缓肺功能的恶化。
  10、中西医结合治疗:4S清肺平喘疗法是国际哮喘联盟、亚中国际哮喘联盟及国际科学研究院科研专家经过30多年临床研究总结的一套治疗呼吸系统疾病的临床应用体系,是首个以中西医结合治疗哮喘达到临床治愈4s清肺平喘疗法的科学方案,也是成功转化利用诺贝尔医学奖——BA细胞免疫治疗成果DC细胞治疗呼吸疾病的综合方案。该体系实现了哮喘、气管炎、肺心病、支气管扩张等多种呼吸疾病的快速临床缓解、深层次临床治愈、危重患者久不复发的治疗效果。由于其安全、科学、系统,在国际呼吸会议和亚洲呼吸学术会议上被多名呼吸专家联名推荐为治疗哮喘、支气管扩张、气管炎的新型疗法。

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