胆源性急性胰腺炎

　　胆源性急性胰腺炎

　　1、症状

　　(1)腹痛：是本病的主要症状，起始于上腹部，出现早，典型者常突然感脐上偏左疼痛，持续性并有阵发性加重，呈刀割样，常放射至肩部，胁部和腰背部，随着炎症的扩散，腹痛范围可呈带状，或向全腹扩散。

　　(2)恶心和呕吐：是本病的早期症状，几乎在腹痛的同时出现，初期发作较为频繁，常常为喷射状，内容有食物和胆汁，晚期出现肠麻痹，可呕吐出粪样物。

　　(3)腹胀：是本病的常见症状，腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系，轻者持续2～3天，重者可持续7天以上，常伴有排气，排便中止。

　　(4)黄疸：一般较轻，多为阻塞性，但少数出血坏死型病人，黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。

　　(5)其他：发热，消化道出血，休克征等可出现于部分病人。

　　2、体征

　　(1)腹部压痛和腹肌紧张：多数患者腹部压痛，以上腹部为主，腹肌多紧张，但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔，部分病人有弥漫性腹膜炎表现。

　　(2)休克：部分病人脉搏加快，血压降低，呼吸加快，面色苍白，肢端厥冷，表情淡漠或烦躁不安。

　　(3)出血征象：外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪，使毛细血管破裂出血，因而局部皮肤呈青紫色，可见于腰部，前下腹壁或脐周。

　　(4)肠梗阻及移动性浊音：肠梗阻常为麻痹性，腹腔内出血，渗出较多时，可叩出移动性浊音。

　　结石（25%）：

　　胆道系统的结石在体内发生移动，不仅结石本身可造成壶腹部的狭窄，而且结石可引起黏膜的损伤，造成继发性水肿或感染，加重狭窄，壶腹部狭窄，胆道内压力增加，胆汁逆流入胰腺，胰酶被激活，引起胰腺自身消化。

　　感染（20%）：

　　胆道系统的细菌感染时，胆汁内含有大量细菌及其代谢产物，其中的某些成分如细菌酰胺酶等可激活胰酶，造成胰腺的自身消化和急性炎症;胆总管的炎症可直接累及胰管，胰管引流不畅而向胰组织内逆流而发病。

　　其他（10%）：

　　胆道寄生虫，瘢痕狭窄，肿瘤及奥狄括约肌功能不全等均可造成胰管梗阻，胰液排泄不畅，胆汁逆流等而发生本病。

　　胆道的各种疾病，包括结石，蛔虫，感染，瘢痕狭窄，肿瘤，炎性水肿等均可引起急性胰腺炎的发生，“共同通路”是其发生的解剖基础，其中结石和感染是最常见的原因。

　　发病机制

　　①结石嵌顿于壶腹部，胆汁通过共同管道逆流入胰管内，感染即带入胰管，②胆石排泄过程中，使Oddi括约肌发生麻痹性松弛，肠内容物反流入胰管，导致胰腺炎，③毒性物质对胰腺组织的损伤，它们包括：游离胆汁酸，细菌，非结合胆红素及溶血卵磷脂，游离胆汁酸具有毒性，可损害胰管黏膜屏障;细菌能分泌葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase)，后者能分解结合胆红素为非结合胆红素，而非结合胆红素对胰腺有毒性;急性胆囊炎病人胆汁内有溶血卵磷脂，它能直接损害胰组织。

　　诊断

　　急性胰腺炎的诊断目前仍缺乏统一标准，常要结合临床，生化指标和影像学检查结果作出综合判断，1988年日本制定的标准如下：

　　1、急性腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。

　　2、血、尿或腹水中胰酶升高。

　　3、影像学检查，手术及活检发现胰腺有异常，具有含第1项在内的2项以上标准并排除其他急腹症者即可诊断为急性胰腺炎，临床可供参考。

　　早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡，急性胆道疾病，肠梗阻及阑尾炎等相鉴别，出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔，绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞，心肌梗死等相鉴别，通过一些特殊检查仍不能鉴别时，应作剖腹探查，本病同非胆源性胰腺炎的鉴别有时很困难，但是由于两者治疗基本相同，因此，不是鉴别的重点。

　　1、本病系由胆道疾病引起，因此，积极治疗胆道疾病，可有效防止本病的发生。例如﹐预防肠道蛔虫﹐及时治疗胆道结石以及避免引起胆道疾病急性发作﹐都是避免引起急性胰腺炎的重要措施。

　　2、控制脂肪摄入，胰腺炎治疗期间，不要吃肥腻的肉类、避免酗酒，饮食结构中以吃低脂食品为主，如豆制品、鱼，虾、蛋以及一些瘦肉。

　　胆源性急性胰腺炎西医治疗

　　本病常需中西医结合治疗，尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎，更应当配合抗休克、抗感染、对症、支持、手术等措施。

　　(1)控制饮食和胃肠减压：症状轻者进食少量清淡流质，恶心、呕吐、腹胀明显时，需胃肠减压，中药可自胃管注入。

　　(2)支持疗法：静脉补充电解质，维护足够的循环血容量，补充足够、全面的营养，对于提高本病疗效十分重要。

　　(3)抗生素的应用：主要是抑制肠道细菌生长，预防和控制继发感染。常选用广谱抗生素。

　　(4)抗胰酶疗法：抑制胰腺分泌等措施均可应用。

　　手术治疗：

　　对于本病手术时期及手术方式问题目前争论较多。目前的趋势是，在积极对症、支持疗法的基础上，待病人的急性症状已缓解之后 再采取延期手术，多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不 同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。

　　胆源性急性胰腺炎中医治疗

　　中医辨证论治 对于本病的辨证分型，目前临床尚缺乏统一标准，文献报道颇不一致。临床大体可分为肝胆郁结、肝胆湿热、热毒内结等3型。

　　(1)肝胆郁结

　　【主症】胆腑不利，气机阻滞，肝失疏泄，脾失健运而发病。常见于急性水肿型胰腺炎早期。证见腹痛时作，痛连胸胁，腹胀呕恶，口苦纳呆，苔薄脉弦。

　　【治法】疏肝利胆解郁。

　　【方药】方选柴胡疏肝散，常用药物有：柴胡、芍药、香附、黄芩、虎杖、青皮、郁金等。

　　(2)肝胆湿热

　　【主症】肝胆疏泄不利，湿热内生，蕴结不散，熏蒸肝胆而发病。证见腹痛发热、黄疸、口苦、尿黄、便结、舌红、苔黄腻、脉滑数。

　　【治法】清热化湿，疏肝利胆。

　　【方药】方选大柴胡汤，常用药物有：柴胡、大黄、黄芩、山栀、半夏、蒲公英、川朴等。

　　(3)热毒内结

　　【主症】肝胆湿热不散，热从火化，火毒内生，即可腐肉成脓，又可耗气动血、甚至阴阳离决。证见高热不退，腹痛拒按，持续不解，腹肌强直，口干唇燥，面目红赤，或全身深黄，大便秘结，小便黄赤，舌红苔燥黄或灰黑，脉细数。热入营血者可见皮肤瘀斑，齿龈出血等。热陷心包者可见神志昏迷，或谵妄狂躁。伤阴损阳，阴阳离决者，可见四肢厥冷，大汗淋漓等。

　　【治法】清热泻火解毒。

　　【方药】方用黄连解毒汤加味，常用药物有：黄连、黄芩、生地、丹皮、山栀等。大便秘结、腹痛拒按者，可加大承气汤。热入营血者可加清营汤。热陷心包者，可加安宫牛黄丸。亡阴亡阳者，可用参附汤、参脉散、独参汤等。