其他沙门菌感染

    潜伏期的长短与感染沙门菌的数量、菌株致病力强弱及临床类型有关。食入被沙门菌污染的食物后，常于8～48h发生胃肠炎症状。若感染的菌量较大，可在12h内发病。小量感染因病原体繁殖需要较长时间，潜伏期可为48h左右。败血症与伤寒型的潜伏期较长，约为1～2周。

    1.胃肠炎型  是最常见的临床类型，亦称为沙门菌食物中毒，约占沙门菌病的70%。潜伏期为6～48h，最短2h，最长可达3天。急性起病，开始时有恶心、呕吐，继而迅速出现腹绞痛与腹泻。起初多为稀烂大便，随后大便常呈黄色水样，每次量较多，很少或没有粪质。偶可呈黏液性或脓血性粪便。大便每天数次至数十次不等。常有发热，体温可达38～40℃，可伴有畏寒或寒战。沙门菌性胃肠炎的病情严重程度差异较大。少数患者可无发热，只有稀烂大便，重的则可呈暴发型，伴有迅速脱水，可由于脱水严重而引起休克和肾衰竭，甚至可迅速死亡。此种情况在早产儿和营养不良的婴儿中较易发生。沙门菌性胃肠炎的症状多于开始治疗后2～3天内消失，偶尔病程可迁延至2周之久。病死率可超过1%。死亡的病例几乎都是婴儿、老人和身体衰弱的患者。患者的白细胞数多在正常范围，但有中性粒细胞核左移现象。所有病例的血液培养几乎均为阴性。在急性期几乎所有病例的大便均可培养分离出病原菌。胃肠炎开始后2周，约有50%的患者大便培养仍有病原菌生长。此型较常见的病原菌为鼠伤寒沙门菌。在我国，鼠伤寒沙门菌感染约占所有沙门菌感染的20%，仅次于伤寒沙门菌感染。在美国，鼠伤寒沙门菌感染则居沙门菌感染的首位。近年来，鼠伤寒沙门菌感染的报道例数有增多趋势。它已是引起急性食物中毒的主要致病菌。在报道的沙门菌性食物中毒中，鼠伤寒沙门菌占首位，为30%左右。其次是猪霍乱沙门菌。鼠伤寒沙门菌食物中毒的潜伏期短，多为2～24h，起病急骤，畏寒，发热，体温一般为38～39℃，伴头痛、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大便每天数次至数十次不等，起初呈稀烂大便，继而呈黄色水样，带少量黏液，个别可带脓血，有恶臭味。儿童可出现高热、惊厥、昏迷、脱水、循环衰竭、少尿或无尿。

    若不及时诊治，易致死亡。我国绝大多数地区都有鼠伤寒沙门菌感染流行的报道。20世纪70年代初期，西北地区开始发现本病流行，此后，华北、华东和华南地区均陆续有报道。由鼠伤寒沙门菌所致的食物中毒患者，其大便中含有大量病原菌。若未能及时诊断、隔离与治疗，该病原菌可造成严重广泛的污染，使继发病例不断出现。如在沈阳某儿童医院儿科病房中，因收治鼠伤寒沙门菌胃肠炎患儿，造成病房的地面、门窗、墙壁、用具，如床单、床垫、床架、床头柜、玩具、热水瓶、扫帚和抹布等均被病原菌污染，甚至在病房的空气中都可分离出鼠伤寒沙门菌。若病房不作彻底消毒，则很难制止因医院内感染所致的续发病例发生。山东省某医院亦曾报道因收治鼠伤寒沙门菌胃肠炎患儿而使病房受严重污染，于5个月内在该儿科病房住院的患儿及其陪人中造成本病流行，发病率高达54.9%，病死率达31.6%。医生作检查，护士作护理，病房工人搞卫生都有可能在本病的流行中起了传播作用。河南省某地区医院于1年半时间内收治了鼠伤寒沙门菌胃肠炎140例，其中78例为医院内感染，占全部病例的55.7%。最短住院时间3天即发病，最长者住院28天后发病。住院3～5天内发病者66例，占84.6%。这次本病流行的原因是病房在收治患者期间受污染，患者拥挤、陪护率高和消毒隔离制度不严可能是促进因素。由于鼠伤寒沙门菌的宿主广泛，传播途径多，故较易引起流行。患者多为婴儿，1岁半以下患者约占90%。

    2.伤寒型  临床症状与轻型伤寒相似，但潜伏期较短，平均为3～10天。病程亦较短，一般为1～2周，而且病情多较轻。热型呈弛张热或稽留热，亦可出现表情淡漠、相对缓脉，偶可发现玫瑰疹。腹泻较多见，肠出血与肠穿孔很少发生。伤寒型偶有以胃肠炎作为前驱表现，在典型的胃肠炎症状后出现伤寒表现。血液中白细胞数减少，血液、大便培养可有病原菌生长。较常引起伤寒型的沙门菌为猪霍乱沙门菌。

    3.败血症  此型病例呈散发性，常见于儿童和有慢性疾病的患者。起病多急骤，但亦可缓慢起病。有发热、寒战、出汗及胃肠道症状。热型呈不规则型、弛张热型或间歇热型，高热持续1～3周不等。若有并发症，如化脓性病灶时，则发热可迁延更长时间，甚至达数月之久，或表现为反复急性发作。肝、脾常肿大，偶可见黄疸、谵妄及脑膜刺激征。多数病例的白细胞数都在正常范围。血液培养有病原菌生长，但大便培养常阴性。与伤寒的持续菌血症不同，其病原菌间歇地进入血液循环。最常见的病原菌为猪霍乱沙门菌。

    4.局部化脓性感染型  患者过去或入院时有菌血症阶段，在发热阶段或退热后，出现一个或一个以上的局部化脓性病灶。亦可由轻型病例所并发，或在发病前完全没有症状。化脓性病灶可在身体任何部位发生，成为临床的主要表现。支气管肺炎、肺脓肿、胸膜炎、脓胸、心内膜炎、心包炎、肾盂肾炎、关节炎、肋软骨脓肿、肋骨骨髓炎和脑膜炎等较为多见。此外，腮腺炎、睾丸炎、脾脓肿、腹膜腔内脓肿、乳腺脓肿和皮下脓肿等亦有报道。患者的临床表现差异较大，但大多数患者都有一时性体温升高和周围血液白细胞数增多现象。在某些疾患，如镰状细胞贫血等患者，易发生局部化脓性病灶。化脓性病灶较易发生于原已有病变的局部，如血肿、梗死、囊肿、新生物和动脉瘤等。沙门菌性脑膜炎多见于婴儿，尤其是新生儿。临床表现与其他细菌性脑膜炎相似，但病程较长，而且较易复发。病死率可达40%～60%。沙门菌性肺炎多见于老年人，尤其是原有糖尿病、肿瘤、心血管病和慢性肺部疾病的患者，可形成肺脓肿，病死率较高，可达50%。沙门菌感染的四种临床表现类型常不易明确划分，常互相重叠，如胃肠炎可伴发或继发菌血症。败血症型较常并发局部化脓性病灶。此外，沙门菌感染还可表现为急性泌尿生殖道感染。家禽、家畜或野生动物可同时被多种沙门菌感染，而且肉类在加工、贮存、运输和销售等过程中可以互相接触污染，故人类亦可同时被两种或多种沙门菌感染。

    沙门菌隶属于肠杆菌科沙门菌属，自1885年由Salmon和Smith于猪霍乱流行时分离出猪霍乱沙门菌以来，至今已发现2000多个血清型。根据其生化特性，可分为1，2，3a，3b，4，和5六个亚属。每个亚属按菌体抗原(O)与鞭毛抗原(H)结构特点分为各种血清型。大多数对人体具有致病性的沙门菌属于第一亚属，如伤寒沙门菌(Salmonella typhi)、副伤寒沙门菌(Salmonella paratyphi)、猪霍乱沙门菌(Salmonella cholerasuis)、鼠伤寒沙门菌(Salmonella typhimurium)、肠炎沙门菌(Salmonella enteritidis)、病牛沙门菌(Salmonel-la bois-morbificans)和鸭沙门菌(Salmonella anatis)等。各个亚属的沙门菌都有其生化特性。根据分离的沙门菌对各种盐类和糖类的利用、分解能力，以及被0-1噬菌体的裂解作用，即可识别该株沙门菌属于哪一亚属。具体可参阅(表1)。

    沙门菌是革兰阴性杆菌，菌体呈杆状，大小为(0.6～1.5)μm×(2.0～5.0)μm，菌体周围有较多鞭毛，属于周毛菌类。绝大多数沙门菌都能运动，而且相当活跃。沙门菌无荚膜，也不产生芽孢。

    绝大多数沙门菌都能在普通培养基上生长，而且发育良好。经37%培养18～24h后，其菌落直径可达2～3mm，呈圆形、光滑、半透明、湿润，而且边缘整齐。一些从污水或食品中分离出来的沙门菌，其菌落可呈边缘不整、粗糙、干燥和无光泽。少数沙门菌，如猪霍乱沙门菌、鸡白痢沙门菌和羊流产沙门菌等在普通营养培养基上生长欠佳。沙门菌的生化反应较为复杂，同种沙门菌都可存在非典型生化反应。然而，绝大多数沙门菌都可发酵葡萄糖、麦芽糖、蕈糖、木糖、甘露糖和山梨醇，产酸、产气(伤寒沙门菌不产气)。除个别(如某些鼠伤寒沙门菌可发酵乳糖)外，均不发酵乳糖和蔗糖。适宜的生长温度是37℃，适宜的酸碱度为pH6.8～7.8。沙门菌对外界的抵抗力较强，在水、乳类及肉类食物中能生存几个月。当温度为22～30%时，在食物中2～4h便能迅速大量繁殖，亦能在冰冻的土壤中过冬。对热抵抗力不强，于55%作用1h或60%作用15～30min即被杀灭。5%苯酚溶液或0.2%氯化汞溶液可于15min将其杀灭。沙门菌具有和其他肠杆菌科细菌类似的抗原结构，如菌体抗原(O)，鞭毛抗原(H)和表面抗原(Vi)。菌体抗原是作沙门菌血清学分型的主要依据。其化学成分是脂多糖。现已发现60多种菌体抗原。有些沙门菌的菌体抗原可在生长繁殖中发生量的变异。沙门菌的鞭毛抗原为蛋白质。根据其鞭毛抗原的特性，可将其分为Ⅰ相菌和Ⅱ相菌。Ⅰ相菌可与同种H因子抗血清发生凝集反应；Ⅱ相菌可在含同种H因子抗血清的培养基中诱生。它们失去与同种H因子抗血清发生凝集反应的能力。可见，Ⅰ相菌的鞭毛抗原特异性较强，而Ⅱ相菌的鞭毛抗原特异性较弱。表面抗原是N-乙酰-半乳糖醛酸同聚物，较不稳定。在某些沙门菌中，可能缺乏Vi抗原。根据这些比较简单的生化和凝集试验，可作出沙门菌的初步鉴定，但其血清型的确定则有赖于采用不同抗血清的凝集试验。另外，还可应用噬菌体对某些血清型(如鼠伤寒沙门菌)作进一步鉴定。在沙门菌中，与人类和动物疾病均有关的沙门菌主要隶属于A～F群的几十个血清型。有些只对人类有致病性的沙门菌，如伤寒沙门菌、副伤寒甲和丙沙门菌等；有些是对动物和人类都有致病性，如副伤寒乙沙门菌、鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌和猪霍乱沙门菌等；其他仅是动物的病原体，对人则无致病性。沙门菌的致病性能力可因不同血清型或同一血清型的不同菌株而有明显的差异，如鸭型沙门菌通常引起隐性感染或胃肠炎，仅偶致菌血症；猪霍乱沙门菌通常引起败血症或局部化脓性感染，仅有时导致胃肠炎或隐性感染；鼠伤寒沙门菌有时引起菌血症或隐性感染，但通常导致胃肠炎。

    (1)金黄色葡萄球菌食物中毒：金葡菌于生长时可产生外毒素，进食后可致食物中毒。潜伏期较短，于进食后1～5h，多为2～3h后即出现恶心、头痛，继而出现剧烈腹痛和呕吐，体温多半正常或仅有低热。每天排大便数次，呈黄色水样，恶臭，通常每次量较少，可有里急后重感，严重病例也可因大量频繁腹泻而致脱水。大便和剩余食物细菌培养可有金葡菌生长。

    (2)副溶血弧菌食物中毒：副溶血性弧菌(Vibrio parahaemolyticus)又称嗜盐菌。潜伏期为6～12h，先有腹痛、畏寒、发热、继而出现剧烈腹泻、呕吐。大便为黄色水样或血水样，可带有较多黏液与脓血，腥臭味浓，每天排便数次，每次量较多，较易致脱水，亦可有里急后重感。大便和剩余食物细菌培养可有副溶血弧菌生长。较多见于沿海地区的居民或旅游者。

    (3)大肠杆菌食物中毒：病原体为产毒素或侵袭性大肠埃希菌(Escherichia coli)，俗称大肠杆菌。潜伏期为2～20h，通常4～6h，先出现食欲下降、腹痛、恶心，继而出现腹泻，但较少发生呕吐。大便多呈黄色水样，可带黏液脓血，有恶臭味，每天数次，每次量多，多无里急后重感。严重病例可致脱水。大便和剩余食物细菌培养可有产毒素性或侵袭性大肠杆菌生长。

    (4)肉毒芽孢梭菌食物中毒：进食被肉毒芽孢梭菌(Clostridium botulinum)污染的肉类所致的食物中毒。潜伏期为2～72h，多为12～36h。常突然起病，先出现全身乏力、软弱、头痛、头昏，继而出现视力模糊、复视、眼肌瘫痪，严重病例继而出现发音、吞咽及呼吸困难。体温多正常或仅有低热，神志始终清晰。可有较轻的胃肠道症状，如恶心、便秘、腹胀等，腹泻少见。剩余食物细菌培养可有肉毒芽孢梭菌生长。

    (5)变形杆菌中毒：潜伏期一般为4～12h。先出现腹痛、恶心、发热，继而呕吐、腹泻，大便呈黄色水样，每天数次，每次量较多，可致脱水，常无里急后重感。大便和剩余食物细菌培养可有变形杆菌生长。

    (6)细菌性痢疾：潜伏期较长，一般为1～2天，常有全身中毒症状，如发热、头痛、腹痛、腹泻和全身不适等。呕吐较少，大便次数多，常达10次以上，但每次排便量较少，呈黏液脓血样，里急后重明显，粪便培养有志贺菌，俗称痢疾杆菌生长。

    (7)霍乱：潜伏期一般为1～3天，常有流行病学线索可寻，典型者先泻后吐，吐泻物为米泔样，脱水明显。由OI群霍乱弧菌所致者，一般无发热、腹痛；由非OI群霍乱弧菌所致者，则常有发热、腹痛，而且可发生菌血症，造成胃肠外损害。吐泻物培养可有霍乱弧菌生长。

    (8)化学毒物或生物毒素性胃肠炎：化学毒物，如砷、汞、有机磷等，生物毒物，如毒蕈、鱼胆、河豚等引起的胃肠炎有相应的食物进食史，潜伏期更短，一般为数小时。患者除有胃肠炎症状外，尚有肝、心、肾、神经等多器官损害的临床表现，吐泻物与剩余食物可检出毒物。

    (9)其他：本病还需与病毒性胃肠炎、弯曲菌性肠炎和耶氏菌性肠炎等相鉴别。

    2.伤寒型与败血症型的鉴别诊断  

    伤寒、副伤寒与其他沙门菌感染比较，伤寒、副伤寒的发热时间较长，病情较重。伤寒、副伤寒有相对缓脉、玫瑰疹，可发生肠出血、肠穿孔等并发症，而其他沙门菌感染则罕见。

    1.一般治疗  患者需卧床休息，多饮水(清开水、淡茶水或淡盐水)，饮食以流质为主，恶心、呕吐明显的患者亦可短期禁食，恢复后逐渐改为普通饮食。

    2.对症治疗  对呕吐、腹痛明显者，可给予口服10%颠茄酊、丙胺太林，必要时可皮下注射山莨菪碱或阿托品。对剧烈呕吐或腹泻频繁者，应静脉滴注适量的5%葡萄糖生理盐水注射液。有酸中毒时，应酌情静脉滴注5%碳酸氢钠注射液或11.2%乳酸钠注射液。因脱水严重而致休克者，应积极补充液体，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，并应用血管活性药物和肾上腺皮质激素，积极作抗休克治疗。

    3.病原治疗  对无并发症的胃肠炎型患者，一般认为无须应用抗菌药物治疗。因为应用抗菌药物不能明显地改善患者的发热和腹泻，有时甚至使大便排菌时间延长。这可能与所用的抗菌药物作用于肠道的正常菌丛有关。然而，对老人、婴儿、营养不良、原有慢性疾病、肿瘤或病情严重的患者，则必须用抗菌药物治疗。常见的病原菌为肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌和猪霍乱沙门菌。在我国，它们多半对下列抗菌药物敏感，故可据病情的严重程度，酌情选用一或两种作病原治疗，也可参考当地分离或从患者标本中分离出来的病原菌的药物敏感度试验结果选用适当的抗菌药物。常用的有：

    (1)喹诺酮类：可选用诺氟沙星，成人0.4g/次，3次/d，口服；氧氟沙星，成人0.2g/次，3次/d，口服；环丙沙星，成人0.25g/次，2次/d，口服；亦可选用培氟沙星(pefloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)和依诺沙星(enoxacin)等。对病情较重、呕吐症状明显者，可作静脉滴注给药。疗程一般为5～7天。由于在动物实验中发现喹诺酮类对幼年的动物可引起骨、关节损害。因此，应强调在儿童和孕妇患者中，一般不宜应用该类药物治疗，以免产生骨、关节损害。

    (2) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)：每片复方磺胺甲噁唑含磺胺甲噁唑(SMZ)0.4g，甲氧苄啶(TMP)0.08g。成人2片/次，2次/d，口服，疗程一般为5～7天。

    (3)氨苄西林及其衍生物：氨苄西林，成人4～6g/d，静脉滴注；或哌拉西林，成人4～8g/d，静脉滴注；或阿莫西林，成人0.5g/次，4次/d，口服。疗程一般为5～7天。若患者出现较明显的肝功能损害，则不宜应用阿莫西林，否则可加重肝功能损害，甚至出现黄疸。

    (4)氨基糖苷类：庆大霉素(gentamycin)，成人8万～24万U/d，静脉滴注或肌内注射；或阿米卡星，成人0.4～0.8g/d，静脉滴注或肌内注射。

    (5)第三代头孢菌素：头孢哌酮，成人2～4g/d，静脉注射或静脉滴注；或头孢曲松，成人2～4g/d，静脉注射或静脉滴注；或头孢噻肟，成人2～6g/d，静脉注射或静脉滴注；或(