慢性溃疡性结肠炎

　　溃疡性结肠炎的病因至今仍不明。基因因素可能具有一定地位。心理因素在疾病恶化中具有重要地位，原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结肠切除术后明显改善。有认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病。

　　目前认为炎性肠病的发病是外源物质引起宿主反应、基因和免疫影响三者相互作用的结果。根据这一见解，溃疡性结肠炎与克隆病是一个疾病过程的不同表现。

　　在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断：①根据临床表现，结肠镜检查之1、2、3叁项中之一及/或粘膜活检可以诊断本病。②根据临床表现及钡剂灌剂灌肠有①②或③之一项者可以诊断本病。 ③临床表现不明显而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者，可以诊断本病。④临床表现有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。

　　诊断步骤

　　疑诊本病时应作下列检查：①多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点除外痢疾和血吸虫病等。②乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作粘膜活检。暴发型或重症患者可以暂缓检查。③钡剂灌肠了解病变的性质、程度及范围，同时除外其他疾病。

　　一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围及病态分期。

　　1.类型 慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型、病变范围及病态分期。

　　(注:① 初发型指无既往史的首次发作。暴发型症状严重伴全身中霉性症状，伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症，除暴发型外，各型均有不同程度分级并可相互转化。② 轻度患者腹泻每日3次，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常。中度介于轻度和重度间。重度腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温37.5℃以上，脉搏在90/min以上，血红蛋白＜100g/L，血沉30mm/第1小时。)

　　2.病情程度 轻度、中度、重度。

　　3.病变范围 直肠炎、直乙结肠炎，左半结肠炎，右半结肠炎，区域性结肠炎，全结肠炎。

　　4.病态分期 活动期，缓解期。

　　1.注意劳逸结合，不可太过劳累；暴发型、急性发作和严重慢性型患者，应卧床休息。

　　2.注意衣着，保持冷暖相适；适当进行体育锻炼以增强体质。

　　3.一般应进食柔软、易消化、富有营养和足够热量的食物。宜少量多餐，补充多种维生素。勿食生、冷、油腻及多纤维素的食物。

　　4.注意食品卫生，避免肠道感染诱发或加重本病。忌烟酒、辛辣食品、牛奶和乳制品。

　　对于暴发型及病情严重的患者，如内科治疗效果不佳的病例，会考虑手术治疗。

　　1.内科治疗

　　（1）卧床休息和全身支持治疗 包括液体和电解质平衡，尤其是钾的补充，低血钾者应予纠正。同时要注意蛋白质的补充，改善全身营养状况，必要时应给予全胃肠道外营养支持，有贫血者可予输血，胃肠道摄入时应尽量避免牛奶和乳制品。

　　（2）药物治疗 ①柳氮磺胺吡啶水杨酸制剂是主要治疗药物，如艾迪莎、美沙拉嗪等。②皮质类固醇常用药为强的松或地塞米松，但目前并不认为长期激素维持可防止复发。在急性发作期亦可用氢化考的松或地塞米松静脉滴注，以及每晚用氢化考的松加于生理盐水中作保留灌肠，在急性发作期应用激素治疗的价值是肯定的，但在慢性期是否应持续使用激素则尚有分歧，由于它有一定副作用，故多数不主张长期使用。③免疫抑制剂在溃疡性结肠炎中的价值尚属可疑。据Rosenberg等报道硫唑嘌呤在疾病恶化时并无控制疾病的作用，而在慢性病例中它却有助于减少皮质类固醇的使用。④中药治疗腹泻型溃疡性结肠炎可用中医中药治疗，效果比较理想。同时应注意饮食以及生活习惯。

　　2.外科治疗

　　有20%～30%重症溃疡性结肠炎患者最终手术治疗

　　（1）手术指征 需急症手术的指征有：①大量、难以控制的出血；②中毒性巨结肠伴临近或明确的穿孔，或中毒性巨结肠经几小时而不是数天治疗无效者；③暴发性急性溃疡性结肠炎对类固醇激素治疗无效，亦即经4～5天治疗无改善者；④由于狭窄引致梗阻；⑤怀疑或证实有结肠癌；⑥难治性溃疡性结肠炎反复发作恶化，慢性持续性症状，营养不良，虚弱，不能工作，不能参加正常社会活动和性生活；⑦当类固醇激素剂量减少后疾病即恶化，以致几个月甚至几年不能停止激素治疗；⑧儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时；⑨严重的结肠外表现如关节炎，坏疽性脓皮病、或胆肝疾病等手术可能对其有效果。

　　（2）手术选择 目前溃疡性结肠炎有四种手术可供选用。①结直肠全切除、回肠造口术；②结肠全切除、回直肠吻合术；③控制性回肠造口术；④结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术。

　　目前尚无有效的长期预防或治疗的方法，在现有的四类手术中，结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术不失为较为合理、可供选用的方式。