睡眠呼吸暂停综合征

　　SAS患者的临床症状复杂多样，轻重不一，不少患者白天并无不适，临床症状除包括与SA本身直接有关者外，SA引起的多系统损害也可引起相应的临床症状。

　　其中最主要的临床症状是睡眠打鼾，频繁发生的呼吸停止现象及白天嗜睡，打鼾是SAS最典型的症状之一，患者的鼾声响亮而不规律，时断时续，声音忽高忽低，称作“复苏性”鼾声(resuscitative snoring)，频发的睡眠呼吸停止现象常由患者的配偶发现，此现象对中重度患者的诊断准确率达90%以上，白天不分时间，地点，不可抑制地入睡是中，重度SAS的表现，也是患者就诊的主要原因之一。

　　睡眠呼吸暂停对心血管系统具有广泛的影响，SAS是一个独立于肥胖，年龄等因素以外的高血压危险因子，是继发性高血压的一个重要原因，心律失常在SAS患者中非常常见，也是此类患者易猝死的主要原因，最多见的是窦性心律失常(包括窦性心动过缓，过速，窦房阻滞及窦性停搏)，其次为房，室性期前收缩，一度～二度房室传导阻滞及室性心动过速，SAS患者缺血性心脏病的患病率增高，而且随着SAS病情加重，常使已知或潜在的缺血性心脏病者心肌缺血加重，出现心绞痛，心肌梗死，恶性心律失常或心功能恶化等现象，10%～20%的SAS患者出现肺动脉高压，合并慢性阻塞性肺疾病时，表现更为明显，甚至出现右心功能衰竭，SA还是脑血管病的一个独立危险因素。

　　长期睡眠呼吸暂停者，白天活动时气短可能是肺泡通气不足的表现，性欲减退和阳萎在男性重症SAS患者中并不少见;SA可引起睡眠紊乱，生长激素分泌减少，这种改变在儿童患者中表现尤为明显，可严重影响儿童的生长发育，重症SAS患者的近记忆力下降，注意力，集中能力，理解能力减退，性格及行为异常也不少见，这些都严重影响患者的工作，学习及生活，除影响自身健康外，还会因交通事故，工伤等对家庭及社会造成一定危害。

　　新生儿特别是早产儿SA的发生率很高，病理性的SA可能与婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome，SIDS)有关，儿童SAS患者的就诊原因多为上课犯困，学习成绩差，激动，易怒，白天行为异常等，打鼾，夜间睡眠动作异常及遗尿者也较多见，生长发育迟缓在重症儿童患者中表现十分突出，老年SAS患者以失眠为主诉者增多，由于多合并其他疾病，SAS症状常不典型。

　　CSA也会引起反复缺氧及睡眠紊乱，病理生理改变与OSAS相同，但CSAS肥胖者少，打鼾，日间嗜睡及性功能障碍轻，失眠易醒，可有抑郁症状。

　　中枢型睡眠呼吸暂停综合征（30%）

　　本征主要由呼吸调节紊乱的异常所致，下列疾病均可出现呼吸调节异常：脑血管意外，神经系统的病变，脊髓前侧切断术，血管栓塞或变性病变引起的双侧脊髓病变，家族性自主神经异常，与胰岛素相关的糖尿病，脑炎，其他如肌肉的疾患，枕骨大孔发育畸形，脊髓灰质炎，充血性心力衰竭等。

　　阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 （30%）

　　主要病因是睡眠时上呼吸道狭窄，由异常反射引起的主动性上呼吸道收缩性狭窄等，肥胖者上气道常狭窄，此外与阻塞型睡眠呼吸暂停有关的上气道病变还有鼻部结构的异常，咽壁肥厚，扁桃体肥大，肢端肥大症，巨舌，先天性小颌畸形，咽部和喉的结构异常等。

　　上呼吸道解剖性狭窄（15%）

　　由于上呼吸道解剖性狭窄，睡眠时肌肉松弛，在吸气时胸腔负压增大，舌根后附与咽壁紧贴，使上呼吸道闭塞。

　　上呼吸道舒张肌群因睡眠时兴奋性降低（10%）

　　与吸气时胸膜腔内压无关，上呼吸道舒张肌群因睡眠时兴奋性降低所致的气道闭塞。

　　上呼吸道舒张肌群间的协作不协调（10%）

　　虽然上呼吸道舒张肌群间的协作不协调所致气道闭塞。

　　1.诊断标准

　　全夜7h的睡眠中发生SA达30次以上或每小时超过5次且伴有相应临床症状者，即可诊断为SAS，经无创通气治疗后，相应的临床症状随SA减少而改善有助于确立诊断。

　　2.诊断方法

　　除常规的体检外，对SAS患者应注意以下几个方面，肥胖是SA的易患因素之一，其危险度是性别的4倍，年龄的2倍，颈围是反映睡眠时上气道口径及功能特异性较强的指标，上气道解剖狭窄同时伴睡眠不好及白天嗜睡，常提示存在SA，而且有手术治疗的可能，合并存在心肺疾病均会引起低氧血症而致呼吸调节不稳定，诱发SA，口唇发绀，下肢水肿可见于并发白天肺泡通气不足者，测定睡前及醒后血压，有助于了解高血压与SAS的关系，如体检有甲状腺功能减退的征象，需进一步检查。

　　SAS可累及全身各个系统，白天的临床表现复杂多样，缺少特异性，极易被误诊为其他系统的疾病，如神经官能症，心脏病，避免误诊，漏诊的关键在于加强对睡眠呼吸障碍性疾患的认识，白天嗜睡是SAS最突出的症状之一，也是患者就诊的主要原因，应加以鉴别。

　　改变睡眠，饮食习惯：采取侧卧位入眠，晚餐不宜过饱，戒烟，酒，减肥，避免服用镇静剂。

　　避免服用镇静剂和其他一些作用于中枢神经的药物。

　　平时还需要注意适当的多吃一些新鲜的蔬菜水果，避免高油脂高盐分的摄入情况，避免暴饮暴食，避免熬夜，避免劳累为宜。

　　1.病因治疗

　　甲状腺功能减退是SA肯定的病因之一，甲状腺素替代治疗后SA常可减轻或消失。半数心力衰竭患者可出现SA，以CSA为主，经药物治疗心功能改善后，CSA可以好转。

　　2.氧疗

　　对于绝大多数SAS患者。氧疗并无必要;有氧疗指征者，也应与气道持续正压通气结合进行，以免单纯吸氧延长SA持续时间而引起CO2潴留、加重睡眠紊乱。

　　3.一般治疗

　　指导患者养成良好的睡眠习惯，获得足够的睡眠时间及最好的睡眠质量。减肥、戒烟、戒酒、慎用镇静安眠药物、侧卧位睡眠及应用鼻黏膜收缩剂滴鼻保持鼻道通畅，对轻症患者及单纯打鼾者可能有效。

　　4.药物治疗

　　甲羟孕酮(安宫黄体酮)、乙酰唑胺具有呼吸兴奋作用。均曾被试用治疗CSAS，但由于疗效差、副作用大，现已少用。

　　5.持续气道正压通气治疗

　　应用持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗OSA的主要原理是通过增加咽腔内的正压来对抗吸气负压、防止气道塌陷。最早于1981年应用，对OSAS及CSAS均有效，已成为治疗SAS的首选方法。更符合生理特点的双水平气道正压通气机(BiPAP)及智能型CPAP呼吸机已应用于临床。主要问题是加强随诊，提高患者对长期使用的依从性。

　　6.口器治疗

　　主要有下颌移动装置及固舌装置，是针对喉咽部狭窄的治疗手段。前者通过前移下颌骨使舌体前移而扩大上气道，后者直接牵拉舌体而防止舌根后坠。对轻、中度SAS患者或不耐受CPAP治疗者可试用。

　　7.手术治疗

　　手术治疗主要基于两个目的：

　　①绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道，建立第二呼吸通道。

　　②针对不同的阻塞部位，去除解剖狭窄、扩大气道。由于其有创性及疗效有限，除一些具有手术适应证者、年轻轻症患者或CPAP治疗失败者外，手术治疗对大多数OSAS患者不作为首选;对CSAS患者无效。主要术式有气管切开造口术，悬雍垂咽软腭成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)，扁桃体、腺样体切除术，鼻中隔偏曲矫正、鼻息肉摘除、鼻甲切除等鼻部手术及针对喉咽部解剖狭窄的手术如颌骨前徙术、舌骨悬吊术、舌成形术。

　　总之，治疗OSA的手术复杂多样，必须仔细进行术前检查，严格选择手术适应证，必要时联合应用多种术式分期进行。