慢性胆管炎

　　慢性胆管炎的发病多较隐晦，初起无明显先兆和特异症状，常偶然发现黄疸并进行性加重。患者因胆管往往不是完全阻塞，很少有灰白色大便，临床上常误诊为“急性传染性肝炎”，黄疸加重后有皮肤瘙痒，如合并胆道感染，可有右上腹痛，发热和寒战。随着病情发展，黄疸时间的延长，患者出现肝脾大。后期因肝功能衰竭可出现腹水，少尿，肝性脑病等。

　　慢性胆管炎根据临床症状，分为无症状和有症状两类：

　　1.无症状

　　患者无明显症状，常为疾病前期或早期。虽影像学检查符合硬化性胆管炎的表现，而患者无黄疸。

　　2.有症状

　　又分为轻症和重症：轻症患者有不适，易疲乏，厌食，体重减轻，腹痛，发热，黄疸，皮肤瘙痒，而无门静脉高压的症状和体征。重症患者则明显黄疸、肝脾大、腹水、脑病或食管静脉曲张出血等肝硬化晚期症状。

　　1.慢性非特异性感染：认为此病与溃疡性结肠炎有关。在感染性肠病时，肠内细菌从门静脉侵入胆道系统，形成慢性炎症，胆管壁纤维组织增生，使胆管壁缩窄。有人报告在因溃疡性结肠炎行结肠切除时，取门静脉血培养到细菌生长；向动物门静脉注入细菌，发现胆管周围出现炎症。但也有人认为此病与溃疡性结肠炎没有根本上的联系，不论是否伴发溃疡性结肠炎，都不改变原发性硬化性胆管炎的自然病程和结局。

　　2.自身免疫性疾病：此病除常伴有溃疡性结肠炎外，有的还伴发节段性肠炎、慢性纤维性甲状腺炎(Riedls甲状腺炎)和腹膜后纤维炎性硬化症等疾病。病人血清中的免疫复合物常高于正常人，这些物质沉淀于组织时，可引起局部炎症。Badenheimer测定原发性硬化性胆管炎病人血清中的免疫复合物，不论是否伴发溃疡性结肠炎，他们血清中的免疫复合物都显著高于健康对照组。伴有溃疡性结肠炎的病人，血清中的抗核抗体、抗平滑肌抗体均有一定比例的阳性，支持了这些病人的发病与免疫因素有关的看法。但应用激素或免疫抑制药治疗，虽能改善症状，却没有改善胆管的病理变化，也不能改变病人的病程。所以，原发性硬化性胆管炎与免疫因素是否有关尚待进一步研究证实。

　　3.癌前病变：临床上慢性胆管炎的病人，经过一段时间的随诊，最后确诊。认为该病是一种发展缓慢的胆管癌，或者认为该病会转化为胆管癌。

　　4.其他因素：该病与先天性因素、类圆线虫感染、酒精中毒、石胆酸等因素有关。

　　1.诊断依据对诊断必须建立在对其临床特征，胆道阻塞的生化学指标，典型的胆道造影异常征象和肝脏组织学检查等，进行综合分析，方能作到诊断的准确无误。诊断必须具备以下诸点：

　　(1)无胆管手术史。

　　(2)无胆总管结石病史。

　　(3)胆管壁增厚和硬化，并出现进行性梗阻性黄疸。

　　(4)长期随访排除胆管癌。

　　(5)无先天性胆管异常。

　　(6)无原发性胆汁性肝硬化。

　　2.根据病因、病理、临床表现，实验室及辅助性检查等。

　　(1)年轻男性。

　　(2)胆道狭窄性肝病。

　　(3)起病缓慢。

　　(4)胆管造影显示肝内外胆管多发性狭窄，不规则和“球形”征象。

　　(5)肝组织学检查显示胆管周围纤维化、炎症及可见的胆汁淤积。

　　(6)与炎性肠病，尤其溃疡性结肠炎有关。

　　(7)与HLA、AI-B8-DR3相关。

　　(8)有发生胆管癌的高度危险。

　　3.诊断标准：

　　(1)具有异常胆道造影征象(节段性或广泛性的胆道改变)。

　　(2)异常的临床、生化学和肝脏组织学发现(虽常为非特异性的)。

　　(3)排除以下情况：①胆道钙化(除外处于静止期的情况)。②胆道手术(不含单纯胆囊切除术)。③先天性胆道异常。④获得性免疫缺陷综合征相关的胆道病变。⑤缺血性狭窄。⑥胆道肿瘤。⑦暴露于具有刺激性化学物质之下(如福尔马林)。⑧其他肝病(如原发性胆管硬化或慢性活动性肝炎)。

　　4.临床分类：临床上可有多种表现，在临床上根据病变部位和范围。Thompson按部位将其分为4型：Ⅰ型：胆总管远端硬化性胆管炎；Ⅱ型：继发于急性坏死性胆管炎的硬化性胆管炎；Ⅲ型：慢性弥漫性硬化性胆管炎；Ⅳ型：合并有肠道炎性疾病的慢性弥漫性硬化性胆管炎。根据硬化性胆管炎病变范围又分为：①弥漫型，遍及肝内、外胆管；②肝外胆管节段型；③肝内、外胆管硬化伴有肝硬化。

　　实验室检查：血生化学检查可显示梗阻性黄疸多项指标异常，血清总胆红素增高(在同一患者的不同时期会有很大波动)，碱性磷酸酶明显升高，且治疗后不易下降至正常水平。血清转氨酶轻度或中度增高。血常规检查除在出现胆管炎时白细胞增高明显外，还可发现淋巴细胞增多，或偶可出现不正常淋巴细胞或嗜酸性粒细胞。免疫学检查部分病人的免疫球蛋白、抗核抗体、抗平滑肌抗体升高。45%病人IgM升高，75%病人血浆铜蓝蛋白增多及尿铜排出增加。但抗细胞线粒体阴性。HLA-DRW52a抗原阳性可达100%。部分病例肾功能有一定损害。

　　1、注意饮食卫生防止感染发生，当炎症出现时，及时应用有效的抗菌素。

　　2、合理调配食谱不宜过多食用含动物脂肪类食物，如肥肉和动物油等，积极预防疾病。

　　3、当有肠虫时，及时应用驱虫药物，用量要足，以防用药不足蛔虫活跃易钻入胆道，造成阻塞，引起胆囊炎。

　　1.治疗选择

　　（1）弥漫型，胆管内腔＜4毫米  无论黄疸是否严重，皆宜选用非手术治疗方法。有适当条件时，宜行肝移植术，避免无效的手术处理。

　　（2）局部型、节段型，肝外胆管＞4毫米，黄疸严重者  可行手术治疗。

　　（3）胆管完全闭塞或长期梗阻性黄疸，造成肝功能不良而出现腹水、水肿者  可先行非手术治疗，效果不显著时可进行手术探查，但预后不良。

　　2.药物治疗

　　（1）免疫抑制药  皮质激素已被广泛用于原发性硬化性胆管炎的治疗，如泼尼松（强的松），连服数周至数月后疗效明显。皮质激素不仅能抑制炎症反应，减轻胆管壁纤维化，而且具有直接利胆、减轻黄疸的作用。

　　（2）抗生素  当患者出现胆管炎，腹痛、发热等情况时，应加用抗生素治疗，但多不主张长期使用。

　　（3）青霉胺  因促进尿铜的排泄而起治疗作用（有研究发现原发性硬化性胆管炎的患者肝内铜水平增高），但其确切疗效仍有待进一步证实。

　　（4）抗纤维化药物  秋水仙碱具有抗纤维发生、抑制胶原合成的作用，对肝硬化有较好疗效，故有人试用于治疗原发性硬化性胆管炎。但病例尚少，难以作出结论。

　　3.手术治疗

　　（1）内引流  适用于局部狭窄者，切除胆总管狭窄段，并做胆总管空肠吻合。

　　（2）外引流  适用于胆管弥漫狭窄者，应先放置较细的导管，以后每隔3个月更换导管，逐渐增大导管的管径，导管至少放置1～2年，甚至终身带管。

　　（3）原位肝移植  有持续性黄疸合并胆汁性肝硬化，或属于弥漫型原发性硬化性胆管炎，不能用上述手术方法纠正者，采用肝移植可能有长时间治愈的希望。