老年人胸腔积液与胸膜炎

    老年胸腔积液的临床表现可以分为两大类，一是原发疾病征象，二是积液压迫征象。

    症状与体征：压迫症状的轻重取决于胸水生成的速度，积液量的多少及基础肺功能状态，积液量<250ml时可以没有症状;中等或大量积液则表现为不同程度的气憋，胸闷和呼吸困难;迅速增长的胸水或基础肺功能较差的患者，即使胸水量不多也将出现明显的症状，怀疑胸腔积液者体格检查多取坐位，少量积液，尤其是包裹性积液，叶间积液，肺底积液，常无明显体征，中大量积液者表现有患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，积液区触诊语颤减弱或消失，叩诊为实音，呼吸音和语音传导减弱或消失，积液区上方仔细检查常可发现有语颤增强，叩诊浊音和闻及管状呼吸音，气管和纵隔向健侧移位等。

    老年胸腔积液的诊断可以分为四步。

    (一)发病原因

    老年胸腔积液的病因十分复杂，大致上可以分为三大类：

    漏出性：

    常见于心血管疾病，如心力衰竭，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻等;肝肾疾病合并低蛋白血症时。

    渗出性：

    常见于感染性炎症，如结核，病毒，化脓性细菌，真菌，寄生虫等;恶性肿瘤，包括原发肺癌，肺转移癌，淋巴癌及胸膜间皮瘤等;变态反应性炎症，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎等;化学性炎症，如尿毒症等。

    血性：

    常见于恶性肿瘤，肺梗死，外伤等。

    (二)发病机制

    胸腔内的液体动态平衡=滤过系数×[(平均毛细血管静水压-平均毛细血管周静水压)-(血浆胶体渗透压-毛细血管周胶体渗透压)]，正常情况下胸腔内液体从胸膜(主要是壁层胸膜)毛细血管的动脉端流出，其80%～90%从毛细血管的静脉端吸收，剩余部分经淋巴系统回收，当平均毛细血管静水压上升时，如心力衰竭;或血浆胶体渗透压降低时，如慢性肝肾疾病;或毛细血管胶体渗透压上升时，如胸膜炎症使毛细血管透过性增加，大量蛋白质外渗，上述因素均可使胸腔内液体的流出量超过回收量而形成胸腔积液，恶性肿瘤侵蚀血管，血液有形成分及蛋白质外漏使毛细血管周胶体渗透压升高，它还可能压迫阻塞淋巴管使平均毛细血管静水压上升。

    诊断标准

    第一步：确定有无胸腔积液，根据病史，体征，结合X线和超声检查资料，诊断一般应无问题。

    第二步：确定胸水是漏出液或渗出液，各学者先后提出了各种不同的漏出液-渗出液判别标准，先期临床上多用胸水常规检查“外观，细胞数，Rivalta试验，糖含量及比重”来判别，但它的敏感性和特异性都不高，1972年Light提出的渗出液诊断标准为，有以下1项者即可诊断：

    ①胸液乳酸脱氢酶(LDH)>血清LDH正常值上限的2/3或>200U/L。

    ②胸液/血清LDH>0.6。

    ③胸液/血清蛋白>0.5，Lights标准的敏感性为98%，特异性为83%，由于该标准简明而可靠性高，为大多数临床医生沿用，值得注意的是某些治疗措施，如利尿剂可使胸液蛋白和LDH含量升高，而可能使漏出液被误判为渗出液，若加上胸液胆固醇>1.43mmol/L或血清白蛋白-胸液白蛋白≤0.12g/L作为辅助标准则可以防止误诊。

    第三步：对渗出液应进一步确定是良性或恶性，特别是中多量，增长快的浆液-血性胸液应警惕恶性的可能，胸液的CA50，ADA，IFN-γ，CEA及细胞学检查等对判别良，恶性有较大价值，CT，MRI检查有利于肺原发病灶的发现和性质的区分，必要时进行胸膜活检，细胞刷检及胸腔镜检查，老年胸腔积液患者即令是漏出液，尤其在没有明显心力衰竭或低蛋白血症时也不能放松对肿瘤的警惕。

    第四步：结合病史，体格检查，影像学，实验室及其他特殊检查资料进一步明确原发病诊断。

    1.老年病人多种疾病并存，影响胸腔积液的吸收，故治疗合并症显得非常重要。

    2.胸腔抽液量不宜过多和过快，避免发生意外。

    治疗方式：药物治疗 支持性治疗 康复治疗

    治疗周期：1-2月

    治愈率：75%

    常用药品： 臌症丸

    治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（30000 —— 50000元）

    老年人胸腔积液与胸膜炎西医治疗

    由于引起老年胸腔积液的病因很多，故应按病因采取不同治疗方法。

    1.恶性胸腔积液的治疗 恶性胸腔积液增长迅速，常引起压迫性肺不张和限制性通气功能障碍，纵隔移位及回心血量减少，从而影响呼吸循环功能，严重威胁患者生命。所以，在全身治疗的同时应给予积极的胸腔局部治疗。局部治疗主要包括3个方面：

    (1)胸腔抽液与闭式引流：大多数患者单纯抽液只能暂时缓解症状，一次大量抽液后肺功能改善并不明显，如抽液量过大或过快，还可能引起纵隔摆动和肺复张后肺水肿而危及生命。此外，反复抽液由于蛋白的大量丢失而加重患者消耗。闭式引流(最好用套式穿刺针导入硅胶管)可以少量缓慢排液或间歇少量排液比较安全，引流排液比较彻底，可望较好地改善压迫症状，使胸腔局部化疗药物能达到有效浓度，结合负压吸引可使胸膜粘连更趋完善，其疗效优于单纯抽液。

    (2)胸腔局部化疗：注药前应尽量排尽胸液或闭式引流，待胸液大部分排出后注入药物，然后夹管，24～48h后拔管。化疗药物可根据癌细胞类型选择，常用的有顺铂(DDP)50～80mg，丝裂霉素C(MMC)10～20mg，多柔比星(阿霉素)30mg，氟尿嘧啶750～1000mg。将选用的药物溶于20～40ml生理盐水中注入胸腔，继之再注入地塞米松5～10mg，注药后至少卧床2h，并每5～10分钟转动体位1次。一般每5～7天注射1次，5～7次为1个疗程。若3次仍无效应考虑换药或多种联用。

    局部还可以采用免疫调节剂，常用的药物有短小棒状杆菌(CP)7mg或阿地白介素(白介素-2，IL-2)1万U+生理盐水40～60ml胸腔内注入，缓解率可达90%左右。

    (3)胸膜粘连术：胸液复长迅速，或局部化疗效果欠佳，或全身化疗骨髓抑制明显而难以同时局部化疗者，可以考虑行胸膜粘连术。一般注药后24～36h引流液开始逐渐减少，于第4天左右胸液消退，粘连术的有效率为50%～70%。

    2.结核性胸膜炎 治疗原则为全身抗结核药物治疗加上胸腔穿刺抽液。抽液宜分次进行，尽量抽尽胸液，残留积液易导致胸膜肥厚粘连或形成包裹性积液。关于皮质激素的使用问题素有争论，多数学者主张治疗1周后仍有发热者应加用泼尼松，5～10mg，3次/d，退热后即减量，总疗程为1个月。胸腔局部一般不宜注射抗结核药，它可能促使形成包裹性积液。

    3.病毒性胸膜炎 它通常是少量的自限性积液，无需抽液。若系中多量积液，则在抗病毒治疗的同时行胸腔抽液以缓解压迫症状。

    4.包裹性胸腔积液 小的包裹性积液一般无需特殊处理。较大的或多发的包裹性积液，可以在CT或超声指导下采用套式穿刺针导入引流管，负压吸引有助于积液腔闭合和肺复张。

    5.漏出性胸腔积液 它的关键在于原发病治疗，少量积液者在原发病改善后将自行消失;中多量积液影响呼吸.循环功能时应适度抽液以缓解压迫症状。

    6.脓胸和类肺炎胸腔积液 可用2%～4%苏打液冲洗胸腔后注入敏感抗生素。根据积液复长情况多次施行。

    预后

    老年胸腔积液的预后取决于原发病和积液的性质。病毒性胸腔积液预后良好，多为自限性的，一般1个月左右可望自愈。结核胸膜炎通常预后较好，经及时规范治疗可以痊愈，若治疗不当则易形成胸膜粘连肥厚而影响肺功能。恶性胸腔积液预后恶劣，意味着肿瘤已广泛转移，难有根治希望。

    老年人胸腔积液与胸膜炎中医治疗

    当前疾病暂无相关疗法。

    (以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)