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急性心力衰竭

　　急性心力衰竭（ahf）是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病，发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。本栏目详细介绍了急性心力衰竭的病因、症状、治疗方法，养生护理等相关知识，教您预防、自我诊断急性心力衰竭，并学会急性心力衰竭的日常护理治疗方法。
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　　急性心力衰竭（AHF）是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病，发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。
　　1.病史和表现
　　大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。
　　2.诱发因素
　　常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。
　　3.早期表现
　　左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
　　4.急性肺水肿
　　起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
　　5.心原性休克
　　（1）低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
　　（2）组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；②心动过速>110次/分；③尿量明显减少（<20ml/小时），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
　　（3）血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。
　　（4）代谢性酸中毒和低氧血症。
　　1.慢性心衰急性加重。
　　2.急性心肌坏死或损伤
　　（1）急性冠状动脉综合征；
　　（2）急性重症心肌炎；
　　（3）围生期心肌病；
　　（4）药物所致的心肌损伤与坏死等。
　　3.急性血流动力学障碍
　　（1）急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重；
　　（2）高血压危象；
　　（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；
　　（4）主动脉夹层；
　　（5）心包压塞；
　　（6）急性舒张性左心衰竭，常见于老年人伴控制不良的高血压患者。
　　根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP），可作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。
　　急性左心衰竭是由肺瘀血所致呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。急性左心衰竭病情严重程度分级均以Ⅰ级病情最轻，逐渐加重，Ⅳ级为最重。
　　急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等症状，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。
　　综合性防治心衰的方案包括将专科医生、基层医生、患者及其家人的努力结合在一起，可以显著提高防治的效果和改善患者的预后。
　　1.一般性随访
　　每1～2个月一次。了解患者基本状况、肺部啰音、水肿程度、心率和节律等药物应用的情况。
　　2.重点随访
　　每3～6个月一次。增加心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查。
　　3.患者教育
　　（1）让患者了解心衰的基本知识，能识别反映心衰加重的一些临床表现。
　　（2）掌握调整基本药物的方法：①水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2～3kg，利尿剂应增加剂量；②清晨静息心率应在55～60次/分，如≥65次/分可适当增加β受体阻滞剂的用量；③血压降低者，暂时不增加ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂的剂量。（3）避免过度劳累、情绪激动和精神紧张等应激状态、各种感染、不擅自加用非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药等。
　　4.出现下列情况，立即就诊
　　心衰加重、血压不稳定、心率和心律明显改变。
　　一旦确诊，应按规范治疗。
　　1.初始治疗经面罩或鼻导管吸氧，吗啡、攀利尿剂、强心剂等经静脉给予。
　　2.病情仍不缓者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。
　　3.病情严重、血压持续降低（<90mmHg）甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。
　　4.动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗；治疗后其水平降低且降幅>30%，提示治疗有效，预后好。
　　5.控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。
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