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腹膜后间隙出血

  腹膜后间隙出血(hemorrhage in retroperitoneal space)乃严重腹部损伤的并发症之一。由于常被腹内脏器损伤或其他部位(如脑、胸、脊椎、四肢及骨盆等)复合性损伤所掩盖而易误诊,诊断较为困难,严重者可危及生命。有报告死亡率高达42%
  腹膜后间隙出血(Hemorrhage in Retroperitoneal Space)乃严重腹部损伤的并发症之一,由于常被腹内脏器损伤或其他部位(如脑、胸、脊椎,四肢及骨盆等)复合性损伤所掩盖而易误诊,诊断较为困难,严重者可危及生命,有报告死亡率高达42%。
  主要症状为腹痛,腹痛是最早出现和最常见的症状,程度轻重不一,可局限或弥散,位置可在腹部,侧腹部,腰部甚至在背部或髋骶部,有时下蹲能使缓解,其他常见症状有恶心呕吐,便秘或轻度腹泻,肠鸣减弱,腹胀及麻痹性肠梗阻等,严重者可伴出血性休克及严重贫血,失血和后腹膜神经受刺激可引起出汗,心悸,低血压,晕厥甚至休克,有些患者出现短暂的发热,随着病情发展可发生麻痹性肠梗阻,血肿压迫肠系膜血管时,可致局部肠袢坏死,血肿压迫神经时,可出现下肢神经性疼痛,麻木,甚至功能障碍,血肿可影响腹腔神经丛,使得植物神经功能紊乱,出现胃肠道及泌尿道蠕动功能和排泄功能障碍。
  腹部检查局部有压痛,有时在腹部,侧腹部或腰部可触及肿块或饱满,一般无或仅有轻度腹肌紧张,当血肿破入腹腔,或伴有腹内脏器损伤,可伴发肠麻痹,若为严重的动脉出血,包块可迅速胀大,甚至有搏动,出血附近皮肤如腰部,腹壁及阴囊部出现淤斑,血肿破入腹腔,常出现休克和腹膜刺激征,偶有报告股神经受累,出现股四头肌无力和膝腱反射消失的特殊表现。
  腹膜后出血常见于复合性腹部损伤,占腹膜后出血的2/3,主要包括:
  腹膜后间隙伴有肝,脾,肾,肾上腺,胰十二指肠及其血管的破裂损伤;骨盆骨折伴有直肠,膀胱及输尿管的损伤;腹部钝挫伤,骨盆骨折,直接或间接地损伤腹膜后的血管及其分支。
  子弹或弹片的穿透伤;尖刀或锐物刺伤;骨折后骨茬的穿刺伤,腹膜后出血还可见于腹膜后脏器的病理性破坏出血,包括:a.出血性坏死性胰腺炎;b.出血性疾病,如血友病,白血病,脾功能亢进等由各种原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血;c.抗凝疗法所致的凝血功能低下;d.腹膜后区的手术所致;e.其他:尚有腹膜后肿瘤,血管瘤,结节性多发性动脉炎及自发性腹膜后血管破裂(腹部卒中)等。
  由于腹膜后为疏松组织,出血发作多为突然性,血肿迅速广泛浸润形成巨大血肿,全身反应可有血压下降,甚至休克,腹膜后组织受压,血肿可沿腹后壁及肠系膜间弥散,也可向腹腔内穿破,如出血为缓慢发生,或自行停止,则可形成包裹性或局限性血肿,最后,中心发生液化或纤维化,机化,较小的血肿能被吸收。
  腹膜后出血误诊率较高,其原因是对腹腔内脏器损伤并发腹膜后的出血认识不足,只注意脾破裂或骨盆骨折的诊断,而忽略了腹膜后的损伤,诊断主要根据腹部外伤(部位,暴力程度及其他病史)和典型的症状与体征,结合B型超声检查,腹部CT及X线平片,必要时可做排泄性肾盂造影或动脉造影。
  临床表现取决于出血的速度,量,引起原因,发生部位及累及器官,如出血量不多,范围局限,很难有固定的典型表现,特别是并发复合性损伤时,其症状更易被掩盖。
  本病多数患者进展很快,在数小时或数日内出现症状,少数临床过程隐匿经过,较迟才出现贫血和包块。
  需与腹膜后血肿,腹腔内出血等相鉴别。
  取决于出血的速度,量,原因及发现的早晚,主动脉破裂死亡率很高,妊娠合并后腹膜出血对母子均有严重危害,其他原因所致出血者预后较好。
  腹膜后间隙出血西医治疗
  一、非手术治疗
  病情稳定,无明显症状或有轻度症状,或经输液输血后血压脉搏均稳定者无需手术。治疗方法与原则:
  ①积极合理应用抗生素防止感染;
  ②合理使用止血药物,如因抗凝治疗引起,须停用抗凝药物并给阻滞剂;
  ③出血量较大者应及时输血,有效地补充血容量、纠正休克
  ④并发肠麻痹者可禁食、水、胃肠减压或应用中药,用通里攻下法,复方大承气汤加碱,轻胃管注入。
  二、手术疗法
  本病的手术适应证:
  ①骨盆骨折或腹内损伤引起持续性失血者。
  ②血肿向会阴部肛门周围有开放性穿破伤口者。
  ③已证实或疑有大中血管的损伤。
  ④伴有较重腹内实质脏器或空腔脏器的损伤者。
  ⑤伴有明显失血状态以及腹膜炎症的穿透性损伤。均应早期手术。
  1.发生在妊娠或分娩时的后腹膜出血的出血量一般较大,除立即输血外,常需作剖腹产。
  2.穿透性损伤后出现后腹膜血肿应行手术治疗;钝性损伤者宜先给于保守治疗,严密观察、卧床休息、输血、补充水电解质维持体液平衡等。若血压仍不稳定且有脏器损伤破裂时,宜行手术治疗。
  3.自发性后腹膜出血(常出现在肾或肾上腺疾病时)多需手术治疗,已包裹的后腹膜血肿可行单纯引流或手术切除。

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腹膜后间隙出血调理