厌氧菌肺炎

　　本病多见于50岁以上老年人和男性，单纯性厌氧菌肺炎潜伏期为3～4.5天，肺脓肿或脓胸潜伏一般需2周，临床表现差异甚大，可呈一般急性细菌性肺炎表现，患者通常有发热，偶有寒战，咳嗽，咳黄脓性恶臭痰，咯血，常伴有胸痛;也可以起病即呈亚急性，慢性经过或类似结核病的隐匿性感染，40%～60%肺脓肿或脓胸患者可有体重下降或贫血，其中慢性肺脓肿或脓胸几乎都有消瘦，贫血，而在单纯性厌氧菌肺炎则极少出现(5%)，作为厌氧菌感染特征的恶臭脓痰或胸液见于50%～70%的肺脓肿或脓胸，但单纯厌氧菌肺炎仅有4%咳恶臭脓痰。

　　肺部体征表现为实变或胸腔积液征，慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。

　　(一)发病原因

　　厌氧菌通常有4大类：

　　1.厌氧球菌 包括革兰阳性消化链球菌(peptostreptococcus)，消化球菌(peptococcus)，厌氧性链球菌(anaerobic streptococcus)和革兰阴性韦荣菌属(veillonella)，消化链球菌在肺胸膜感染中尤为常见。

　　2.革兰阴性厌氧杆菌 革兰阴性厌氧杆菌在肺部厌氧菌感染中很常见，类杆菌属占第一位，其次是梭杆菌属，偶有纤毛菌属，类杆菌属(bacteroides)中最常见的是脆弱类杆菌(B.fragilis)，产黑色素类杆菌(B.melaninogenicus)，口腔类杆菌(B.oralis)，梭杆菌属(fusobacterium)有核粒梭菌(F.nucleatum)，坏死梭杆菌(F.necrophrus)，多变梭杆菌(F.varium)和死亡梭杆菌(F.mortifemm)。

　　3.革兰阳性无芽孢杆菌 包括丙酸杆菌属(propionibacterium)，真杆菌属(eubacterium)，乳杆菌属(lactobacillus)，放线菌属(actinomyces)和双歧杆菌属(bifidobacterium)，在肺部厌氧菌感染中常见的有真杆菌，丙酸杆菌，迟缓优杆菌。

　　4.梭状芽孢杆菌 包括肉毒梭菌，产气荚膜梭菌，破伤风杆菌等，极少引起肺部感染。

　　(二)发病机制

　　在正常情况下，寄居于人体内的正常厌氧菌对人体有益无害，而当机体防御功能减弱时，寄居的正常菌群发生变化，厌氧菌离开原处转移到通常非寄居的组织器官，导致内源性感染，人体组织内氧化还原电势可阻止厌氧菌繁殖，在低免疫球蛋白血症，补体缺乏，中性粒细胞缺乏，细胞介导免疫缺陷等免疫损害时，宿主对厌氧菌感染的机会增多，因而推测皮肤黏膜的防御屏障损伤是厌氧菌感染和发病的关键。

　　厌氧菌肺炎的主要发病环节包括：上呼吸道菌群改变，异常定植，各种诱因导致吸入，以后者最为重要，牙周疾病(牙龈炎和牙周炎)是厌氧菌寄居的通常来源，牙龈腔电势为-300mV时，厌氧菌量可达1012CFU/g牙垢，牙周疾病改变内源性菌群，增加厌氧菌寄殖，意识障碍，酗酒，脑血管意外，颅脑外伤，吸毒，全身麻醉，癫痫发作，吞咽困难，食管疾病，精神异常等为诱发吸入的常见原因，支气管狭窄，支气管新生物或其他原因的支气管阻塞，支气管扩张，肺栓塞等肺部疾病亦易并发厌氧菌感染，感染性血栓性静脉炎引起血源性栓塞致肺部厌氧菌感染，隔下脓肿，并引起同侧脓胸偶有所见。

　　一些研究表明，脆弱类杆菌的荚膜多糖在肺脓肿形成过程中起着重要作用，产黑色素类杆菌亦具有类似脆弱类杆菌某些特征，动物实验发现免疫调节性T细胞淋巴因子可与厌氧菌抗原发生特异性作用并调节脓肿形成，厌氧菌产生的挥发性的短链脂肪酸与肺部厌氧菌感染恶臭痰形成可能相关，在酸性环境下，短链脂肪酸还抑制肺泡巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬杀菌作用，这种作用无选择性，其他细菌因此也得到保护，故厌氧菌常与需氧革兰阴性杆菌和葡萄球菌等形成混合感染。

　　吸入性厌氧菌肺炎多呈叶段性分布，初期肺泡壁水肿和中性粒细胞等炎细胞浸润，伴有肺间质炎症及轻中度单核细胞反应，其分布亦可沿细支气管壁及其周围组织，类似于支气管肺炎的病理改变，一般经过7～16天炎症可发展为坏死性肺炎或肺脓肿，呈现多发性小空洞，大小1～1.5μm，坏死区有大量脓细胞或多核粒细胞浸润及坏死肺组织，慢性肺脓肿一般壁较厚，多个或单个，较大，多位于肺胸膜下，破溃形成脓胸，肺部厌氧菌感染具有化脓性坏死，脓肿形成，并发脓胸(或支气管胸膜瘘)的倾向性。

　　有诱发吸入的因素和(或)明确的口腔内容物吸入史，发热，咳恶臭脓痰，胸部X线摄片显示肺炎，肺脓肿改变，临床诊断即可成立，但是，肺部厌氧菌感染可无明 显吸入诱因或吸入史;尚有30%～40%患者无咳恶臭脓痰;胸部X线摄片缺乏特异性;确诊需要在尽量避免接触空气条件下采集无污染标本作厌氧菌培养，胸 液，血液和应用防污染技术从下呼吸道采集分泌物是通常被推荐的有用标本，必要时可采用，经胸壁肺脓肿穿刺吸引物厌氧菌培养阳性率可达84.5%，而血培养 阳性率仅为5%。

　　厌氧菌肺部感染的临床表现不具有鉴别意义的特征，因此厌氧菌所致的肺炎，肺脓肿及脓胸要与其他细菌所致者相鉴别。

　　肺部厌氧菌感染，尤其吸入性肺炎，大多由误吸所致，因此要尽量减少误吸的危险性，当喂食虚弱，意识障碍和吞咽困难的患者时应特别小心，床头适当抬高些，发现肉眼可见的误吸时，应立即迅速体位引流或吸引清除气道内的内容物，必要时用纤维支气管镜，去除大气道的食物残渣，以免阻塞支气管，此外，保持口腔卫生和积极治疗腹腔，盆腔内化脓性感染亦可减少肺部厌氧菌感染的发生。

　　肺部厌氧菌感染的预后取决于患者的全身状况，感染类型和治疗是否及时，老年，全身衰竭，坏死性肺炎和支气管阻塞均为预后不良的决定因素。

　　在吸入性肺炎阶段即开始治疗的患者，3～4天即可显示效果，7～10天退热，治疗7～10天后仍持续高热，应行纤维支气管镜检查明确原因和施行引流，如仍无效，则要考虑其他诊断和采用其他抗生素，如发生空洞性损害，常需数月才能吸收闭合，若空洞直径大于6cm，空洞难以闭合，症状亦常在治疗8周后才能消失，如发生脓胸，即使在有效的引流下，亦需平均29天才能退热。

　　社会获得吸入性肺炎，预后良好，一组报道因厌氧菌肺炎为死亡主因者占4%，为诱因者占7%;而相反，医院获得吸入性肺炎，病死率高达20%，可能与严重的基础疾病以及革兰阴性厌氧杆菌的致病性有关。

　　肺脓肿的病死率在抗生素应用之前高达34%，仅50%患者存活，目前已降至5%～12%。

　　(一)治疗

　　不同种属厌氧菌对抗菌药物的体外活性不同，而临床上几乎总是有效的抗厌氧菌药物是甲硝唑(除外某些非产芽孢革兰阳性球菌)、氯霉素、亚胺培南、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，而通常有效的主要有克林霉素、头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、抗假单胞菌青霉素。目前，用于经验性治疗，青霉素仍被作为治疗厌氧菌肺炎的首选药物。采用大剂量600万～1000万U/d静脉滴注。Levison就克林霉素与青霉素治疗肺脓肿疗效进行前瞻性研究，结果治疗失败人数、复发人数、平均发热和咳脓臭痰的持续时间等方面，克林霉素均优于青霉素。因此，克林霉素亦可作为最初治疗的首选药物，特别是青霉素过敏或病原学确定为耐青霉素细菌感染时。甲硝唑(灭滴灵)对各种厌氧菌均有良好杀菌作用，MIC大多小0.2μg/ml。甲硝唑0.4～0.6g， 3～4次/d，口服;或1.5g/d静脉滴注，治疗肺部厌氧菌感染效果良好。但在一组单用甲硝唑治疗的28例患者中，12例(43%)治疗失败，故甲硝唑通常联合其他药物(青霉素、克林霉素)。头霉素类和碳青霉烯类抗生素在重症患者可选用。抗菌治疗疗程在无并发症的厌氧菌肺炎为2～4周，坏死性肺炎或肺脓肿为6～12周。引流对于厌氧菌肺部感染出现化脓性并发症者十分重要。体位引流有助于痰液排出。纤维支气管镜有时亦被用于肺脓肿痰液吸引。内科保守治疗无效或怀疑有肿瘤者为外科手术适应证，有10%～20%肺脓肿患者需手术治疗。临床中毒症状明显、外科手术危险性大或不能耐受者，可借助介入放射学技术经皮脓腔穿刺引流。脓胸应作肋间切开引流，引流无效需行胸膜剥脱术。

　　(二)预后

　　肺部厌氧菌感染(包括脓胸经过合理引流)，抗生素治疗具有良好效果，病死率已从抗生素前年代的30%～60%，下降到目前的5%～12%。但值得注意的是存活者约有半数患者可出现支气管扩张、反复发作性肺炎或慢性脓胸后遗症。均与诊断治疗延误有关。