食管穿孔

　　症状与体征

　　(1)颈段食管穿孔：病人颈活动时疼痛，颈痛且常伴有胸锁乳突肌的压痛，痉挛，尚可有发音困难，吞咽困难和声音嘶哑，体检时60%的病人有颈皮下气肿，而X线检查可使95%的病人得以确诊。

　　(2)胸段食管穿孔：病人感觉胸前区，肩胛间区及剑突下疼痛，吞咽及深呼吸时疼痛可加重，后纵隔广泛炎症所引起的背痛的特点与胸主动脉夹层动脉瘤的疼痛非常相似，胸部食管穿孔常有上腹部的肌紧张，吞咽困难，吞咽时疼痛，呼吸困难，呕血，发绀，胸部听诊可闻及纵隔气肿的捻发音即Hamman征，随着炎症的进展还可出现心动过速，呼吸急促及发热，如不及时治疗，进一步可出现败血症及休克。

　　(3)腹段食管穿孔：主要表现为剑突下疼痛，肌紧张，痉挛及反跳痛，一旦出现心动过速，呼吸急促及发热等症状，便可迅速发展为败血症及休克是腹部食管穿孔的特点。

　　当穿孔波及后心包时可发生食管心包瘘，这些病人就诊时可有心脏压塞或心脏的收缩期震水音，食管穿孔侵及心腔(通常是左心房)，可发生全身的食物颗粒栓塞，但这在食管穿孔中很少见。

　　1.病因

　　酗酒，妊娠剧烈呕吐，严重的晕船，暴食，体重增加，长期咳嗽或呃逆，哮喘的持续状态，产婴及癫痫发作，食管有远端梗阻时(如肿瘤，狭窄，食管环，食管网状隔膜)，用力吞咽也可以导致食管的压力性破裂，神经系统的疾患(如脑瘤，脑出血，脑动脉瘤以及开颅术后)可使压力性食管破裂的发生率增加10倍。

　　2.分类及特点

　　根据原因食管穿孔可分为外伤性食管穿孔，冲击波引起的食管破裂，医源性食管穿孔，食管异物所致穿孔及自发性食管破裂。

　　(1)外伤性食管穿孔：外伤性食管穿孔又分为开放性食管穿孔和闭合性食管穿孔2类，开放性食管穿孔主要是由枪弹，弹片及刃器引起，食管有其解剖位置的特点，特别是胸段食管，后有脊柱，前有心脏，大血管，气管和胸骨，两侧有肺和肋骨保护，因而胸段开放性食管穿孔甚为少见，即使损伤食管，也常常合并心脏，大血管和气管的损伤，病人来不及抢救而牺牲于现场，Llic等报告1991～1995年波黑战争2494例伤员中，仅5例食管损伤，占0.2%，国内曾有杂技表演时吞剑引起食管穿孔的报告，因而，在开放性食管损伤以颈部食管穿孔多见，闭合性食管穿孔可由于胸骨与脊椎间突然遭受挤压而引起食管广泛破裂，这类损伤更为罕见，曾有摩托车撞击引起食管破裂发生支气管食管瘘的报告。

　　(2)冲击波引起的食管破裂：高压冲击波经口腔传入食管，使食管腔内压力急剧增高而导致食管破裂，国内已有多例轮胎爆裂，氧气筒气浪冲击使食管破裂的报告，冲击波引起食管破裂的机制主要是超压和负压的直接作用，高压冲击波可通过鼻孔，口腔强行压入食管，由于贲门平时处于收缩状态，故在类似盲管的食管内产生高压，加之气流对胸部，腹部等全身的作用弱，腹壁，胸廓，膈肌，声门等无反射性保护动作，胸腔内仍为负压，这样食管内外的压差，即可造成食管破裂。

　　(3)医源性食管穿孔：医源性食管穿孔最常见的原因是内镜检查，食管扩张，食管镜下行组织活检及食管旁手术等造成的穿孔，Pogodina报告850例穿透性食管损伤中，368例(43.3%)为器械所致，占各种原因引起食管穿孔的首位，Avanoglu(1998)报道1249例食管烧伤后狭窄行食管扩张的病例中，52例发生穿孔，占4.16%，此外，气管插管，插入胃管，三腔管气囊破裂，甚至食管动力学检查均有引起食管穿孔的报告，气管切开而损伤食管虽较少见，但仍应引起操作者的重视，由食管内镜检查引起的穿孔，大多数发生在食管入口环咽肌以下部位，此处前有环状软骨，后有颈椎，周围有环咽肌，是食管最狭窄之处，食管下段及贲门附近穿孔，多数是在食管原有疾病基础上发生，Berry所报告食管穿孔伴发的基本病变以裂孔疝最多，其次为狭窄，贲门失弛症，痉挛及肿瘤等。

　　医源性穿孔的病死率低于其他原因所引起的穿孔，其原因可能是：①穿孔约40%见于颈段食管，而颈段的穿孔较之胸内穿孔预后要好;②这类穿孔多能够早期发现，及时治疗;③检查前经过禁食等准备，污染减轻;④检查造成食管穿孔破口大多较小，引起纵隔及胸腔感染也较轻。

　　纵隔手术，裂孔疝修补及迷走神经切断等手术都有可能损伤食管引起穿孔，常见于食管下段或腹内食管，且多在食管后壁，在有食管周围粘连而进行盲目分离时，更容易造成食管损伤。

　　(4)异物性食管穿孔：异物嵌顿亦为食管穿孔常见的原因，Pagodina等报告的850例食管穿孔中，由异物引起者328例，占38.6%，仅次于器械引起的穿孔而居第2位，引起食管穿孔多为锐利，不整形或体积较大的异物，如骨块，义齿等，目前电动玩具在发达国家甚为普及，儿童误吞纽扣电池也可以腐蚀食管引起食管穿孔，特别是锂电池的腐蚀性更强，也更容易引起食管穿孔，异物刺破或压迫食管壁引起坏死，或强行吞咽饭团或大块食物试图将异物推下而致食管穿孔，亦可因通过内镜取出不规整的异物而造成食管穿孔，异物引起的食管穿孔常见于食管的3个生理狭窄区，其中以主动脉弓处穿孔尤为严重，有刺破及腐蚀主动脉引起致死性大出血的危险，因而，若通过内镜取出异物困难时，应急症开胸，在发生感染前切开食管取出异物，是比较简单而安全的做法。

　　早期诊断

　　及时而正确的处理是降低病死率的关键。

　　1.临床表现

　　由颈部开始的皮下气肿应怀疑食管穿孔，应行胸部X线检查。

　　2.辅助检查

　　X线胸腹片示纵隔气肿，液气胸，气腹是诊断食管破裂的重要证据;食管造影如显示造影剂外溢即可肯定诊断，但阴性结果亦不能排除穿孔的可能，对可疑病例应重复检查。

　　诊断中，除明确穿孔的诊断外，对穿孔的部位及大小亦应了解，这对治疗方案的制定很有帮助。

　　鉴别诊断

　　1.颈部食管穿孔应与器械检查损伤或未穿孔的食管异物相鉴别：颈部食管穿孔虽颈部疼痛及胀感，吞咽或颈部活动时可加剧，但检查时胸锁乳突肌前缘往往有压痛，局部可有肿胀及皮下气肿，体温及白细胞计数逐渐增高，X线摄片发现颈筋膜层有游离气体。

　　2.食管下段穿孔需与胃及十二指肠穿孔相鉴别：食管下段穿孔后常出现上腹部肌紧张，因纵隔炎脊椎活动可使疼痛加剧，感染波及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。

　　1.非手术治疗

　　治疗方案应根据每个病人的具体情况确定。

　　(1)适应证：以下情况适合非手术治疗：

　　①病人入院较晚或食管穿孔发现较晚，穿孔已局限的病人。

　　②食管小穿孔和消化道内容物漏出体征极少的病人，在严密观察下行保守治疗。

　　③某些不需要引流也可解决的颈段食管穿孔。

　　④病人年纪大，一般情况不佳，或有心肺功能不全，开胸手术可出现危险者，亦以保守治疗为宜。

　　(2)治疗措施：

　　①禁食：凡有食管穿孔的病人，应予以禁食，以免食物由破口流入纵隔或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱病人尽量将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。

　　②支持疗法：禁食、严重感染及体液丢失，常致病员脱水、电解质平衡失调及全身消耗衰竭。因而在治疗上除纠正脱水及电解质紊乱外，应加强营养支持，输入全血或血浆，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食。

　　③抗感染：伤后早期使用大剂量广谱抗生素，待分泌物或穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果出来后，根据结果选用敏感抗生素。

　　2.手术治疗

　　(1)颈段食管穿孔：

　　①手术指征：颈段食管穿孔大多是器械损伤引起，穿孔往往较小，发现较早，经非手术治疗约80%病例可获治愈，但在以下情况仍要考虑手术治疗：A.裂口较大和贯通伤引起的穿孔，伤后24h内可将食管裂口一期缝合;24h以后，则多不主张一期缝合，而是放置引流。B.穿孔时间较久，或经保守治疗病员出现发热，白细胞增高。X线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成。一般对于第4胸椎平面以上的纵隔感染，均可经颈部切开引流，同时给鼻胃管饲食，创口大多能很快愈合。C.颈段食管异物穿孔已形成局部脓肿者。D.有远端梗阻的穿孔，应给予解除梗阻的手术治疗。

　　②手术方法：颈部食管穿孔如行修补手术，可经左胸锁乳突肌前缘作斜行切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出食管，间断缝合修补裂口，冲洗切口，并放置引流。如行切开引流，则应根据肿胀及压痛的部位来决定，切开前先作穿刺进一步判明脓肿之部位。如肿块及压痛在颈部两侧均较弥漫，可以经右颈切口引流，因为食管距右侧胸膜较远，其间隙较宽，引流较好，而不易误伤胸膜。切开脓肿吸尽脓液，如系异物穿孔，应将异物取出，可放置烟卷式引流两根或上方用烟卷式，下方用软胶皮管引流。

　　(2)胸段食管穿孔：胸部食管穿孔的预后较差，病死率甚高，多数人主张早期手术治疗。开胸手术的目的在于充分引流胸腔渗液和食管漏出物，修补裂口，防止纵隔及胸膜进一步污染。