老年人结肠憩室

　　绝大多数结肠憩室患者若不合并憩室炎时，常无临床症状，仅在因其他消化系统疾病进行影像学检查时偶然发现。

　　典型憩室炎症状有腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻。由于乙状结肠是憩室最常见部位，腹痛多在下腹部尤其是左下腹部，也可在下腹中线处或依憩室部位表现在右下腹部。疼痛程度轻重不一，依炎症程度而异。体检时可在局部发现肌紧张压痛，有时也可触及炎性包块等，与阑尾炎相似，因此有人称之为“左侧阑尾炎”。有时患者可表现右下腹痛，则更要注意与阑尾炎区别开。

　　结肠镜可看到肠黏膜充血、水肿等变化，腹平片可见到一段肠袢充血，称哨兵襻。钡灌肠检查可显示肠管呈节段性痉挛、黏膜水肿、固定直至肠腔狭窄等。但是有人认为急性炎症期多不适宜行结肠镜检查，以免加重病情引起肠管破裂。有时乙状结肠较长肠段的痉挛不易与梗阻型结肠癌相鉴别，此时多主张行纤维结肠镜检。

　　1.结肠运动功能紊乱

　　在结肠、结肠带之间的肠壁靠环肌保持张力，因此血管进入肠壁处便构成了环肌上的缺损，成为所说的薄弱环节。结肠运动功能紊乱引起的肠腔内高压状态和肠壁上的结构缺损，肠腔内潜在的薄弱部位在血管进入结肠壁的地方易形成憩室。

　　2.胶原纤维改变

　　结肠环形肌内的胶原纤维呈交叉分布，使结肠壁保持张力，随着年龄增大，结肠腔内部位的胶原纤维变细，弹性蛋白纤维作用减弱，结肠壁的弹性和张力降低。因此，最狭窄、最肥厚的乙状结肠是憩室的好发部位。

　　3.其他因素

　　暂时性的肠梗阻、便秘、肠痉挛，药物（服阿片时肠内压可高达12kPa）都可使肠内压增高引发该病。

　　正确的诊断对判断病情和决定治疗方针是极为重要的一个环节。某些憩室炎症状和体征轻微的患者可以在门诊条件中治疗成功，但另一些表现为急性威胁生命的病情者则需急症复苏和抢救生命的手术。因此最重要的评估是临床检查和频繁的反复检查患者。这不但包括病史和体检、脉搏和体温，还包括连续的血像检查，腹部直立位和平卧位X线摄片。当所有典型的症状和征象都存在时，左侧结肠憩室炎的诊断是简单的。在这类病例中无需辅助检查，应该根据臆断即予治疗，遗憾的是大多数病例常并不明确，在最初的临床检查后对诊断和发作的严重性可能都不清楚。急性右侧结肠憩室炎病例在术前做出正确诊断者仅7%。术前的研究一般是无助诊断的，仅可延误恰当的治疗。

　　有三项检查对确定急性左侧结肠憩室炎的临床诊断和发现有无明显的炎性并发症是有助的，这就是内镜、气钡双重对比灌肠造影，以及腹部和盆腔CT扫描。在急性情况内镜检查一般应避免，因充气可诱发穿孔或加重已存在的穿孔。如果考虑到有其他直乙状结肠病变存在，而这种病会改变治疗，可做内镜检查但不应充气。

　　钡灌肠可急症用于诊断憩室炎，但有钡剂溢出至腹腔的危险，而这将引起严重的血管性虚脱和死亡。Hackford等主张在炎症过程消退后7～10天做钡灌肠来明确诊断。如果需要比较急的做出诊断以指导治疗，可用水溶性造影剂灌肠，这样即使有造影剂溢出至腹腔也不会引起严重反应。

　　CT扫描是非侵袭性检查，一般可以确证临床怀疑的憩室炎。扫描时进行直肠加强显影可使发现憩室脓肿或瘘管比单纯X线造影更敏感。CT扫描还有一个优点就是可引导经皮穿刺引流脓肿。

　　憩室性结肠膀胱瘘最好是通过CT扫描确定诊断，约90%以上患者可明确诊断，可能需要膀胱镜检查，并在瘘管部位显示局灶性炎症过程，钡灌肠造影和纤维乙状结肠镜检查并不非常有效，大约仅30%～40%检查结果阳性。

　　腹部平片可显示继发于乙状结肠病变的结肠梗阻。水溶性造影剂灌肠造影可确定诊断。

　　一级预防：即病因预防，对可能引起肠内压增高的因素要及时处理，如暂时性的肠梗阻、便秘、痉挛、药物等，要及时解除梗阻，通畅粪便，缓解肠痉挛，避免服用阿片等药物。

　　二级预防：对憩室症状的早期识别，早期诊断为二级预防。典型憩室炎根据症状体征诊断，而老年人、激素依赖和免疫缺陷病人反应迟钝，症状不典型。可行结肠镜、腹平片或钡灌肠检查。

　　三级预防：憩室多发生在老年人，对其康复，并发症的预防，为三级预防。

　　2、危险因素及干预措施

　　(1)危险因素：暂时性的肠梗阻、便秘、肠痉挛、药物都可使肠内压增高，黏膜可以通过肠壁上的薄弱处疝出。

　　(2)干预措施：选用高纤维饮食，如麦糠治疗，避免可能引起肠内压增高的因素。

　　3、社会干预 对病人进行健康教育，改变饮食习惯及不良生活习惯。

　　对结肠憩室症的治疗方案一部分取决于患者的症状。

　　1.伴有憩室炎性疼痛的治疗

　　推论其疼痛主要源自结肠的痉挛或过度的节段收缩而非炎症本身。过去对此类患者常给予少渣饮食，但目前多趋向于给患者吃通便的食物3周直至症状缓解，治疗无效者可加服解痉药，还有人主张重症者试行乙状结肠切除术。

　　2.无合并症的憩室炎

　　主张保守治疗，包括：选用高纤维饮食、消炎止痛（不用吗啡）。给麦糠治疗者半数可望症状缓解，少数可能还有轻微症状。重症者需住院治疗，让肠道休息，抗感染，防止和减少并发症。禁食，腹胀呕吐者应放置鼻导管，小肠梗阻应留胃管，静脉补液，维持液体量、尿量、电解质、酸碱平衡和能量的摄入，抗生素应针对革兰需氧大肠埃希菌和厌氧脆弱拟杆菌，如氨基苷类、头孢替坦等，也可用头孢三代和B-内酰胺酶抑制剂。

　　3.有合并症的憩室炎

　　（1）外科治疗

　　有以下情况需紧急手术：

　　①腹膜炎：若表现为局限性者仍以严密观察下行非手术治疗为主。若炎症弥漫或已形成脓肿则应予积极手术治疗，术中患病段肠管仅为发炎，多不常规进行右半结肠造瘘术而是腹腔冲洗脓液引流。若有肠穿孔时过去常行横结肠造瘘术，但因其发生率较高，左半结肠内含有大量粪便仍可能经穿孔处漏出。目前有人主张探查后如明确找到穿孔病变处，行一期结肠切除吻合术（年老体弱者除外）。

　　②瘘：大多数患者应行乙状结肠切除术一期吻合，并同时修补受累脏器、瘘口。

　　③出血：如为大量出血经非手术治疗无效时，可先行动脉造影进行定位后，如果患者情况允许可行一期出血肠段切除吻合术或肠切除与肠造瘘分期手术。

　　④腹腔脓肿：经非手术治疗无效者可予手术引流加近端结肠造瘘术。

　　（2）择优方案

　　饮食治疗，消炎止痛。

　　（3）康复治疗

　　定期复查，如有合并症则进一步治疗，同时对患者进行健康教育。