流感嗜血杆菌肺炎

　　症状体征

　　起病前有上呼吸道感染史，表现为发热、咳嗽、咳脓性痰、呼吸急促、发绀。与一般肺炎相似，呼吸音低，闻及湿啰音，少数并发脓胸，时有胸腔积液体征。流感嗜血杆菌肺炎（hemophilｕｓinfluenzaepneumonia）易并发于流感病毒或葡萄球菌感染的病人，起病较缓，病程为亚急性。临床及Ｘ线所见均颇似肺炎球菌肺炎。但以下几个特点值得注意：①有痉挛性咳嗽，颇似百日咳，有时象毛细支气管炎；②全身症状重，中毒症状明显；③白细胞增高明显，可达２万～７万，有时伴有淋巴细胞的相对或绝对升高；④Ｘ线胸片可呈粟粒状阴影，常于肺底部融合；⑤小婴儿多并发脓胸、心包炎、败血症、脑膜炎及化脓性关节炎；⑥易后遗支气管扩张症。

　　流感嗜血杆菌肺炎（hemophilｕｓinfluenzaepneumonia）易并发于流感病毒或葡萄球菌感染的病人，起病较缓，病程为亚急性。临床及Ｘ线所见均颇似肺炎球菌肺炎。但以下几个特点值得注意：①有痉挛性咳嗽，颇似百日咳，有时象毛细支气管炎；②全身症状重，中毒症状明显；③白细胞增高明显，可达２万～７万，有时伴有淋巴细胞的相对或绝对升高；④Ｘ线胸片可呈粟粒状阴影，常于肺底部融合；⑤小婴儿多并发脓胸、心包炎、败血症、脑膜炎及化脓性关节炎；⑥易后遗支气管扩张症。

　　疾病病因

　　流感嗜血杆菌肺炎流感嗜血杆菌作为革兰阴性小杆菌，约1.5μm×0.3μm大小，呈杆状、丝状等多形性。在急性感染标本中多以短小球杆菌形态出现。本组细菌不形成芽孢，无鞭毛，不能运动，部分菌株具有多糖荚膜。本菌为需氧菌，营养要求高，需X和V两种生长因子。X因子为存在于血红蛋白中的一种血红素，为含铁的卟啉，耐高温，是细菌合成过氧化物酶、过氧化氢酶和细胞色素氧化酶的辅基，这些酶类是细菌氧化还原反应传递电子的重要物质。V因子为一种维生素B类物质，血液中所含的V因子通常处于被抑制状态，经80～90℃加热10min后可使V因子释放。因此，流感杆菌在巧克力培养基上生长较佳。培养24h后，菌落可呈三种形态：M型(黏液型)、R型(粗糙型)和S型(光滑型)。有荚膜的菌株菌落呈M型，黏稠并有光泽，对人体的毒力强。

　　流感嗜血杆菌与金黄色葡萄球菌在血琼脂培养基上共同孵育时可见卫星现象，因葡萄球菌能合成V因子，使其菌落周围生长的流感嗜血杆菌菌落较大，远离者则较小。此外，尼古丁可促进流感嗜血杆菌生长。荚膜型流感嗜血杆菌含有荚膜多糖抗原又称M抗原，具有型特异性，能刺激机体产生保护性抗体。可应用型特异性免疫血清作血清学分型，通常将流感嗜血杆菌分为a～f6个型。其中以b型致病力最强，其多糖抗原含有核糖、磷酸多核糖核糖醇(polyribosvl-ribitolphosphate，PRP)，可抑制细胞吞噬。临床上b型流感嗜血杆菌引起的肺炎最多见，f型次之。无荚膜型菌株一般不致病，但近来的研究显示，25%成人体内有无荚膜菌株的抗体。在慢性阻塞性肺病患者中，无荚膜型菌株和肺炎链球菌常在急性上呼吸道病毒性感染基础上引起基础疾病急性加重。直至上世纪60年代流感嗜血杆菌对氨苄西林普遍敏感。自70年代首先报道对氨苄西林耐药株以来，耐药率不断上升，而且出现对多种抗生素耐药问题。

　　凡易感或具危险因素者患社区获得性肺炎以及气管插管机械通气患者发生早发性呼吸机相关肺炎都应警惕流感嗜血杆菌肺炎。痰液涂片革兰染色镜检见到短杆状或细小的多形性革兰阴性杆菌有提示诊断意义，并有利于与肺炎链球菌肺炎的鉴别。痰培养有流感嗜血杆菌生长在儿童患者中可能具一定意义，在成人患者中其意义需结合临床考虑。直接自下呼吸道采样进行细菌培养，阳性结果虽不能确诊，但临床意义较大。胸腔积液或血液培养的阳性结果对流感嗜血杆菌肺炎并发菌血症或败血症、胸膜炎等具诊断价值。上述培养结果行荚膜肿胀试验或免疫荧光试验可确诊及细菌分型更具参考价值。

　　实验室检查：白细胞总数大多增高。血清腺苷脱氨酶(ADA)增高。

　　其他辅助检查：X线表现：①通常为肺段及肺叶实变。②呈支气管肺炎，表现为斑片状或多叶性浸润，很少形成肺脓肿，约20%发生脓胸。

　　b型流感嗜血杆菌感染后可刺激机体产生保护性抗体，但持续时间短，因而菌苗的改进成为近年来的重要课题。目前，所采用的菌苗有下列3种：

　　1.荚膜多糖菌苗(PRP)菌苗无蛋白成分，为半抗原，可刺激机体产生IgM抗体，不能刺激活化辅助性T淋巴细胞，因而不放大免疫及回忆反应，持续时间短。

　　2.多糖-载体蛋白结合菌苗即将荚膜多糖抗原与载体蛋白(常用白喉或破伤风类毒素)结合，增强了免疫原性，使机体免疫应答加强，并有持久的回忆反应，应用于1～18个月的婴幼儿，效果达80%～90%。

　　3.荚膜寡糖-变异型白喉类毒素结合菌苗两者之间以共价键结合。目前认为该菌苗具强免疫原性且安全，有效率可达97%。由于尼古丁为流感嗜血杆菌的营养成分，戒烟为成年人预防本病的措施之一；避免滥用抗生素，防止耐药菌株的产生亦属重要预防措施，尤应引起临床医师重视。

　　预后与患者的年龄、有无基础疾病或并发症有关。婴幼儿患者病死率为5%，其中90%为多系统病变，如脑膜炎或急性会厌炎。年龄大于50岁具基础疾病的成人患者病死率为30%。婴幼儿患者肺炎吸收后可遗留肺气囊肿或肺大泡改变。

　　由于抗菌药物的广泛应用，耐药菌株不断出现，其中部分能产生β内酰胺酶，对氨苄西林耐药。儿童患者及慢阻肺并发本病者分离的流感嗜血杆菌耐药菌株尤为多见。一般可酌情选用新型大环内酯类抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、阿莫西林/克拉维酸钾和氨苄西林。舒巴坦钠等联合β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂、多西环素以及磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)等。第2代头孢菌素如头孢克洛、头孢呋辛对本菌有较强抗菌活性，在轻中度感染被提倡；第3代头孢菌素头孢曲松和头孢噻肟以及喹诺酮类在中重度流感嗜血杆菌肺炎疗效更为确切。极重症患者可应用第4代头孢菌素或碳青霉烯类。