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肺大泡

肺大泡(pulmonary bulla)(也作肺大疱)是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高,肺泡壁破裂,互相融合,在肺组织形成的含气囊腔。目前绝大多数的肺大泡手术均可在电视胸腔镜(vats)下完成,2/3的患者术后症状明显改善。
  肺大泡指大泡性肺气肿,是一种局限性肺气肿。肺泡高度膨胀,肺泡壁破裂并相互融合而形成,一般是由小支气管的活瓣性阻塞所引起。目前绝大多数的肺大泡手术均可在电视胸腔镜(VATS)下完成,2/3的患者术后症状明显改善。
  小的肺大泡本身不引起症状,单纯肺大泡的患者也常没有症状,有些肺大泡可经多年无改变,部分肺大泡可逐渐增大,肺大泡的增大或在其他部位又出现新的肺大泡,可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状,巨大肺大泡可使患者感到胸闷,气短,肺大泡突然增大破裂,可产生自发性气胸,而引起严重呼吸困难,也可出现类似心绞痛的胸痛。
  肺大泡患者常合并有慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿,临床症状也主要由这些疾病引起,只是在肺大泡形成后,临床症状进一步加重,肺大泡继发感染,可引起咳嗽,咳痰,寒战和发热,严重时出现发绀,如果引流支气管阻塞,肺大泡腔被炎性物质充满,可使空腔消失,临床上可能出现经治疗后感染症状消失,而胸片上肺大泡阴影持续数周或数月不消退的情况。
  肺部体征常为原有肺部疾病的表现。
  病因:
  气管的炎性病变:肺大泡一般继发于细小支气管的炎性病变,如肺炎、肺气肿肺结核。因有炎性病变,小支气管粘膜有水肿,造成管腔部分阻塞,产生活门作用,空气能进入肺泡而不易排出,因之肺泡内压力增高。
  肺气肿:继发于肺气肿者,常为多发,除大泡之外,常伴有多数小泡。肺大泡的壁甚薄,由肺泡的扁平上皮细胞组成,也可能仅为纤维性膜。大泡不断扩大,可占居一侧胸腔,压迫邻近肺组织,甚至将纵隔推向对侧,形如张力气胸。若肺泡内压力增大,向胸膜腔破裂,所形成的大泡,其壁的一部分即为胸膜所组成,这样形成的大泡称之为胸膜下大泡。另有一些大泡容积较小,常在肺叶边缘形成串珠状,临床上称之为肺小泡,常可与巨大的大泡并存。无论大泡小泡,如有破裂,则产生所谓的自发性气胸。
  肺脓肿:肺大泡继发于肺炎或肺脓肿者多见于婴幼儿,有单发的也有多发的。继发于肺结核的则多为单发,亦无明显之肺气肿同时存在。
  鉴别诊断
  肺大泡与肺小泡以及肺囊肿三者由于临床表现相似,容易混淆,严格的区分如下:
  肺小泡(bleb)
  肺泡破裂后空气进入脏层胸膜下间隙,形成的肺小泡(bleb),也称为胸膜下肺大泡,其为位于脏胸膜与肺实质之间的肺泡外气腔,并非严格意义上的肺大泡。肺小泡的大体特征为:其大小在粟粒状到3-100px,外壁由脏层胸膜组成,通常多发,基底部肺组织基本正常。多位于上肺尖,也可沿下肺背段的上缘或任何肺叶的边缘分布。因为脏胸膜的随意伸展性较差,此型肺大泡不能膨胀的很大,且很易发展成自发性气胸。
  肺囊肿(cyst)
  指位于正常肺组织内的异常含气囊腔,可为先天性支气管囊肿(支气管源性囊肿)或获得性囊肿。前者是非肺气肿的先天性含气囊腔,是早期胚胎发育过程中,细胞被从喉气管沟上分隔出来、异常发育成的结构。这种囊肿位于肺或纵隔内,表面覆以纤毛柱状呼吸道上皮,囊壁含支气管腺体、结缔组织、平滑肌、软骨等。后天获得性囊肿是继发于肺部创伤或感染后残留的薄壁气腔,可能是由于外伤后形成了小支气管的活瓣,使远端肺组织膨胀、融合成腔,也可因支气管壁的炎性坏死所致。
  实质内肺大泡(bulla)
  指肺实质内形成的异常增大的超过25px 直径的气腔,可继发于肺气肿。胸片上不一定有弧形线与周围肺组织清楚分界。最常见于上肺野,肺大泡的气腔由脏胸膜、结缔组织及横行的细小血管所组成的薄膜包盖。肺大泡的壁是由结构破坏的肺组织所形成。
  1、饮食虽无特殊要求,但应增加营养,多食优质蛋白,多食富含维生素的食物,少食刺激性食物,饮料,忌烟酒,避免感染。
  2、患者及家属常常担心费用,手术疗效,甚至恐惧手术,故围手术期进行细致的心理护理可缓解患者紧张情绪,减少应激反应。
  3、术前戒烟,深呼吸训练,有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力,解除支气管痉挛,减少呼吸道分泌物。
  肺大泡西医治疗
  无症状的肺大疱不需治疗,伴有慢性支气管炎肺气肿的患者,主要治疗原发病变。继发感染时,应用抗生素。
  肺大疱体积大,占据一侧胸腔的70%~100%,临床上有症状,而肺部无其它病变的患者,手术切除肺大疱可以使受压肺组织复张,呼吸面积增加,肺内分 流消失,动脉血氧分压提高,气道阻力减低,通气量增加,患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。
  手术中应尽可能多的保留健康肺组织,力争只作肺大疱切除缝合术,或局部肺组织楔形切除术,避免不必要的肺功能损失。
  肺大疱破裂引起的自发性气胸,可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈,但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大疱, 同时可使用四环素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘连固定,防止气胸复发。
  合并血气胸的患者临床症状有时很重,常有胸痛、呼吸困难,同时也会有内出血的一系列表现,临床上应密切观察病情变化,在短时间内采取非手术措施,如输 血、胸穿等,症状无明显改善时,应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血,非手术治疗观察时间过长常常延误病情,预后不如手术止血好。
  肺大泡中医治疗
  治疗原则
  1、宣肺平喘,消痰止咳,通气活血,散结复弹,修复气道炎性病灶,消除气流阻塞和气道高反应性以治标。
  2、温阳固本,整体调节,增强机体适应性调节以治本。
  辨证施治
  1、风寒外感
  【主证】咳喘并作,痰白而稀,恶寒头痛,无汗,苔薄白,脉浮紧。
  【治法】散寒宣肺化痰平喘
  【方药】三拗汤加减炙麻黄 、生甘草,光仁、半夏,细辛
  2、痰浊壅肺
  【主证】气喘咳嗽,痰多粘稠,咳而不爽,胸闷痛,苔白腻,脉滑。
  【治法】祛痰平喘
  【方药】二陈汤和三子养亲汤:陈皮、半夏、白芥子、莱菔子,茯苓,甘草、厚薄、杏仁
  3、肺喘
  【主证】喘促短气,语言无力,咳声低弱,自寒畏风,咽喉不利,面红口干,舌质淡红,脉细软而弱
  【治法】益气养阴定喘
  【方药】生脉散加减人参、玉竹、桑白皮麦冬、南沙参、黄芩各,五味子,紫苑、黄芪、黛哈
  4、肾喘
  【主证】咳喘日久,动则喘甚,形疲神惫,汗出面清,肢冷腰酸,舌质淡,脉沉细。
  【治法】补肾纳气
  【方药】肾气丸加减附子、山萸肉、丹皮、泽泻、人参补骨酯,肉桂,地黄,茯苓,五味子

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肺大泡调理