会阴裂伤

　　1.一般分娩

　　在观察产程中，正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况，以及防止急产。如不注意保护会阴，会阴可能撕裂。

　　2.助娩

　　对枕后位而有出口狭窄的产妇进行产钳助娩时必须做大侧切，必要时还可做双侧切开，注意保护会阴,否则易撕裂。

　　诊断

　　（一）分娩时撕裂 会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在胎头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感，分娩后即时发现Ⅲ度裂伤而缝合，伤口愈合一般良好。

　　（二）陈旧性裂伤 在检查时一指伸入肛门，嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩，这时肛指不感到有括约肌的收缩感，并由于撕裂肌肉断端回缩，在肛门侧方可见到小凹陷，在撕裂处可找到环形的肌肉断端。

　　针对致病因素，作好预防工作，多可明显降低患病率，预防工作如下：

　　①做好计划生育，多胎多产不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂。

　　②产后即刻修补会阴撕裂，避免伤口感染，影响愈合。

　　③第一胎会阴紧，先露部长久停留在会阴部，为了避免粘膜下肌肉撕裂或压迫坏死，应进行会阴切开术。

　　④产褥期体育疗法，一般在分娩后第二天即可开始活动，使小骨盆的血液循环好转，改善局部肌肉张力，加强全身健康，并注意避免重体力劳动或持续性咳嗽。

　　手术修补术

　　（一）分娩时撕裂修补术：分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法，修补时间应在胎盘娩出后，在患者的一般情况允许下立即进行。否则，修补也可推迟12—24小时。

　　1、术时要点 新鲜的伤口无疤痕组织，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必须认清层次，游离直肠壁不必过多，括约肌力量强，可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合，因术前无肠道准备，伤口容易感染，修补直肠前壁时，第一层不得穿过直肠粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最主要的是第一针的缝合，如看不清，可将一指放在直肠内做指示，缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线，先将括约肌提起，试其有无力量，将提肛肌缝合完毕，再缝合括约肌，由内向外缝合，便于操作，缝合阴道壁以前，用生理盐水冲洗伤口，在伤口周围可注射抗生素，以减少感染的机会。

　　2、术后处理，分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同：

　　①如患者系由外院转来，在外面的操作情况不明，应首先肌肉注射破伤风抗毒素（TAT），1500单位；

　　②术后卧床，无渣饮食，保留导尿管（接消毒瓶）5天，以避免伤口污染；

　　③每日口服链霉素1.0克，连服5天消毒肠道；

　　④口服复方樟脑酊2毫升，每日3次，共3天，以防止术后三日内排大便；

　　⑤如第五天仍不大便，可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠，灌肠必须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口；

　　⑥术后第5～7天伤口拆线。

　　（二）陈旧性裂伤修补术分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未被发现，即成为陈旧性（Ⅲ度）裂伤，修补时间须待产后6个月后。

　　常用的手术修补方法有二种：

　　①分层法。

　　②粘膜瓣法，分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。

　　1、分层法 手术步骤如下：外阴有阴道消毒：用肥皂水，纱布擦洗外阴及阴道，用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道，直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出，切开阴道壁前，可再用75%酒精消毒。

　　暴露手术野：铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。

　　切口：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口，旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧，修剪去剩余的疤痕组织。

　　分离阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面，钝头朝前方，边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁，以纱布遮盖手指，向上并向两侧剥离，尽量游离直肠，游离面广，则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合。

　　修补直肠前壁：第一层用铬制00号肠线间断缝合，不穿过粘膜，第一针最重要，应缝在伤口顶端以上，第二针在顶端处，间断缝合，二针之间相隔约1/2厘米，第二层用连续伦勃氏缝法，开始在第一层第一针的上方，增强并埋藏第一层，最好能再缝第三层，包括一些肌纤维和结缔组织，将第二层翻进去，并将直肠推向后方。寻找肛门括约肌断端，缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到，首先，以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙；再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端，避免数次拉扯，以致成残留很少肌纤维的损害，将两侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛指有无被缩紧的感觉，括约肌用2—3针中号丝线缝合，缝合括约肌可在步骤（7）以后进行，因为缝合括约肌后外口变小，影响内部提肛肌的缝合。对称缝合提肛肌。

　　以后依照阴道后壁修补术，注意建立会阴体。

　　2、粘膜瓣法：此法不需缝合直肠壁，感染机会较少，有其优点，如直肠缺损较宽，疤痕多，用分层法缝合张力大，影响伤口愈合，适用于直肠壁裂口较短的病例，如裂口长，为了遮盖裂口，翻下来的粘膜瓣亦需较长，则恐其远端的血液循环不够，步骤如下：

　　①消毒外阴。

　　②暴露手术野。

　　③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣在阴道后壁做倒置V字切口，形状如“半圆形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方，以左手食指伸入阴道，大指在阴道内，用组织钳向外牵引阴道粘膜，以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁，直至裂口的末端以上，避免粘膜瓣过薄或穿孔，此步操作必须小心谨慎，如粘膜中部穿孔则前功尽弃，只能再改用分层法。

　　寻找并缝合肛门括约肌，缝合提肛肌等，以下步骤同分层法。

　　手术完了后，过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样，此时不宜将粘膜剪短，但可将粗糙面对合，术后粘膜可以回缩，偶有术后患者感到突出物不适，可在局部麻醉下切除。