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膈下脓肿

  脓液积聚于膈肌下,横结肠及其系膜上方的间隙内,通称为膈下脓肿,其常继发于脏器穿孔、炎症等腹膜炎的并发症。患者发生膈下脓肿时,应及时治疗,治疗效果好。
    凡位于膈肌以下,横结肠及其系膜以上区域中的局限性积脓统称为膈下脓肿(subphrenic abscess),右肝上后间隙脓肿最为多见,其原因与淋巴流向及呼吸运动影响有关,腹腔此间隙内的腹内压最低,其次为右肝下间隙及右肝上前间隙脓肿,左侧的膈下脓肿相对少见。膈下脓肿为继发性感染,其部位与原发病有关。可发生在1个或2个以上的间隙。临床有明显的全身症状,而局部症状隐匿是其特点。并发症多,病死率高,须早期手术引流。
    基本知识
    医保疾病: 否
    患病比例:0.005%
    易感人群: 急性腹膜炎或腹腔内手术后患者
    传染方式:无传染性
    并发症:胸腔积液 肠瘘 消化道出血 贫血
    治疗常识
    就诊科室:
    治疗方式:药物治疗 支持性治疗
    治疗周期:2-4月
    治愈率:80%
    常用药品:
    治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——50000元)
    温馨提示
    积极治疗原发病,防治感染,如发现本病需早期手术引流。
    膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖,原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧,乏力,上腹部疼痛,应该想到有无膈下感染。
    1.全身症状 发热,初为弛张热,脓肿形成以后持续高热,也可为中等程度的持续发热,脉率增快,舌苔厚腻,逐渐出现乏力,贫血,衰弱,盗汗,厌食,消瘦,白细胞计数升高,中性粒细胞比例增加。
    2.局部症状 脓肿部位可有持续钝痛,疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下,深呼吸时加重,脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛,有时可牵涉到肩,颈部,脓肿刺激膈肌可引起呃逆,膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜,肺反应,出现胸腔积液咳嗽,胸痛,脓肿穿破到胸腔发生脓胸,近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型,严重时出现局部皮肤凹陷性水肿,皮肤温度升高,患侧胸部下方呼吸音减弱或消失,右膈下脓肿可使肝浊音界扩大,有10%~25%的脓腔内含有气体。
    膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发,大部分为腹腔脓性感染的并发症,常见于急性阑尾炎穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。
    引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌,厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%,但多数是混合性感染,其脓肿形成的部位取决于感染的器官来源。
    1.左膈下脓肿 多因门静脉高压症脾切除术或分流,断流手术后,脾区渗液,渗血,细菌感染;或者胃癌根治术,胃肠外伤,阑尾穿孔弥漫性腹膜炎,腹部肿瘤手术后左膈下间隙积液,积脓;出血坏死性胰腺炎非手术或手术引流后。
    2.右膈下脓肿 多因胃,十二指肠溃疡穿孔,弥漫性腹膜炎手术后,肝癌肝脓肿和肝胆外伤手术后,胆道,胆囊手术后,十二指肠,胃手术后污染,感染,脓液,渗液,胆汁,肠液积聚于肝上,肝下间隙,形成包裹性脓肿;也有阑尾穿孔,弥漫性腹膜炎或胃肠外伤所引致。
    1.病史 大多数膈下脓肿有肝癌,胃肠肿瘤,急性弥漫性腹膜炎,腹部外伤,腹部大手术病史,但肝脓肿穿破,脓液积聚于膈下也不罕见。
    2.高热 在腹部手术后体温持续下降或下降数天,1周甚至2周以后又逐渐上升至39℃以上,持续不退,呈弛张型热,脉搏增快,乏力,无食欲,少数上腹部有钝痛。
    3.体检 患侧肋间隙,腰背部,上腹部常见水肿,肋间隙饱满,有深压痛和叩击痛,叩诊肝浊音界扩大,听诊病侧下肺呼吸音减弱。
    4.辅助检查 X线透视可见患侧膈肌升高,随呼吸活动度受限或消失,肋膈角模糊,积液,X线显示胸膜反应,胸腔积液,肺下叶部分不张等;膈下可见占位阴影,左膈下脓肿,胃底可受压下降移位;脓肿含气者可有液平面,诊断性穿刺为脓性积液,但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。
    膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。
    1.腹膜炎病人宜采取半坐位,避免腹腔内渗出液上流。
    2.术后选用有效抗生素。
    3.腹部手术关腹前,应充分吸净腹腔渗出液,脓液及生理水冲洗液。
    4.腹腔内如遗有创面或疑有吻合口漏时,应放置引流管,麻醉恢复后尽早取半坐位。
    过去,膈下脓肿基本上采用手术引流。近年多采用经皮穿刺插管引流术,并取得较好的治疗效果。治疗前,均应进行充分的术前准备,包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用等。
    1.经皮穿刺插管引流术 该手术创伤小,可在局部麻醉下施行,一般不会污染腹腔,引流效果较好。
    (1)适应证:与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行,如穿刺失败或发生并发症,便于及时手术治疗。
    (2)操作方法:根据超声检查或CT所显示的脓肿位置,确定穿刺的部位、方向和深度。这个部位应是脓肿距腹壁最近处,其间无内脏。选定部位后,常规消毒,铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引,将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入,拔出针芯,抽出脓液约5~10ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插入细的血管造影导针直达脓腔后,即将套管拔出,再用血管扩张器经此导针扩张针道,然后放入一较粗的多孔导管,拔出导针,吸尽脓液,固定导管。导管可接床边重力引流瓶,也可用无菌水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状消失,B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失,脓液减少至每天10ml以内后,即可拔管。吸尽脓液后,也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后,临床症状即可消失,残留的少量脓液可慢慢被吸收,脓腔也随之消失。
    经过此种方法治疗,约有80%的膈下脓肿可以治愈。如引流不畅,脓腔缩小不多,体温不退或退后复升,应手术引流。
    2.切开引流术 脓腔较大或穿刺引流无效者,应尽早手术切开引流。术前应常规进行B超检查,或通过CT来确定脓肿的位置。根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。原则上切口愈接近脓肿引流愈好。
    (1)手术路径:
    ①经前腹壁途径:右或左侧肋缘下切口,进腹。是常用的手术切口,右侧膈下脓肿,常用右侧肋缘下切口(图7)。
    ②经后腰部切口:适合于左膈下位置靠后的脓肿(图8)。
    (2)操作方法:在局麻或硬膜外麻醉下切开腹壁各层至腹膜,穿刺确定脓肿的部位,在吸出脓的部位进入脓腔,可用手指或钝器插入,吸净脓液后,用低压灌洗,放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。术后换药并冲洗。
    (3)注意问题:
    ①脓肿周围一般都有粘连,分离时切忌分破粘连,以免脓液流入腹腔造成扩散。
    ②切开脓肿壁时勿损伤腹内器官。
    ③膈下脓肿多数偏后方,前腹壁路径虽较安全,但易引流不畅,加用负压袋吸引可弥补其不足。
    3.抗生素治疗 引流前即应开始。
    (1)用药原则:早期治疗可根据经验用药,待细菌培养和药敏试验结果出来后再调整;抗厌氧菌与抗需氧菌抗生素联合用药;经静脉途径给药,至病人体温及外周血白细胞正常时为止。
    (2)常用抗生素:氨基苷类对脓肿中最常见的肠杆菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亚胺培南(亚胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉维酸(clavulanic acid)及喹诺酮类,或第2、3代头孢菌素,均可覆盖革兰阴性杆菌;抗厌氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素),两者效用相似,但前者价廉,国内应用更广泛;亚胺培南(亚胺硫霉素)、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧与抗厌氧菌的作用,有时可单独使用。对于少数有肠球菌存在证据者,常规加用氨苄西林。

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膈下脓肿调理