胆囊癌

　　1.右上腹疼痛

　　由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似。开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。

　　2.消化不良

　　消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致。

　　3.黄疸

　　黄疸往往在病程晚期出现。癌组织侵犯胆管引起黄疸。同时伴有消瘦、乏力甚至出现恶病质,皮肤、黏膜黄染，伴皮肤瘙痒。

　　4.发热

　　部分病人出现发热。

　　5.右上腹肿块

　　右上腹或上腹部出现肿块。是因为肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可以引起梗阻；另外肿瘤侵及肝胃胰也可出现相应部位包块。

　　胆石病：

　　胆囊癌患者常合并有胆囊结石，其合并率在欧美为70%～80%，日本为58.8%，我国为80%，胆囊癌好发于易被结石撞击的胆囊颈部，并多发于患结石时间10年以上，故认为胆囊结石与胆囊癌关系密切，结石直径大于3cm者，胆囊癌发病的危险性比直径小于1cm者大10倍，有人认为胆石中含有致癌因子，但缺乏确切的证据，且胆石症患者中胆囊癌发生率仅1%～2%，因此，胆石与胆囊癌之间有无明确的因果关系，目前尚不明确。

　　Strauch从18篇文献中统计胆囊癌与胆石的关系为54.3%～96.9%，Jones报告3/4胆囊癌伴有胆石，Balaroutsos等报告胆囊癌病例77%伴有胆石，Priehler与Crichlow复习文献2000例胆囊癌伴有胆石者占73.9%，动物实验证明从胆酸，去氧胆酸，胆固醇制备的甲基胆蒽(Methyl- cholanthrene)做成丸剂植入猫的胆囊，可以形成胆囊癌，Lowenfels认为胆道肿瘤的发生，与这些脏器的梗阻，感染，致使胆酸转化为更活跃的物质有关，Hill等在2/3的胆石中发现梭状芽孢杆菌，这种细菌可使胆酸脱氧化后转化为去氧胆酸和石胆酸，二者是与多环芳香碳氢化物致癌因素有关物质，胆石可引起慢性炎症，胆囊钙化的瓷胆囊(procellaneous gallbladder)恶变率高，但是，胆囊结石的长期慢性刺激，是否诱发胆囊癌，尚未得到充分的证明，只可以说胆石可使胆囊癌发病率增多，美国印第安人妇女胆石病20年，胆囊癌发病率由0.13%上升至1.5%，Nervi等应用Logistic回归模式计算出胆石患者胆囊癌发生率比无结石者高出7倍。

　　胆囊癌患者中40%～50%有慢性胆囊炎症，有人研究胆囊切除标本发现，胆囊慢性炎症严重组比不严重组的异型细胞增殖和恶性变的比率高;在非癌部位有很高的肠上皮化生率;在癌灶内有类似肠上皮的肿瘤结构，从而认为肠上皮化生是发生癌变的重要病变，胆囊癌的发生可能是：正常胆囊黏膜→慢性胆囊炎(含结石)→肠上皮化生→分化型胆囊癌(肠型癌)的发生发展过程。

　　胆囊腺瘤：

　　Sawyer报告29例胆囊良性肿瘤，其中4例恶变，他复习了近20年文献资料，认为胆囊腺瘤是癌前病变，胆囊腺瘤多单发，有蒂，癌变率约10%，若合并胆囊结石则癌变的危险性增加，有研究发现，直径小于12mm者，多为良性腺瘤;直径大于12mm者，多为恶性病变，所有原位癌和19%的浸润癌有腺瘤成分，从而认为腺瘤有癌变的可能。

　　Yamagiwa及Tomiyama研究1000例胆囊的组织学检查，不含胆石者有4%肠化生现象，含有胆石病例，肠化生者占30.6%，发育异常者69.8%，胆囊癌占61.1%，36例胆囊癌的组织中，发育异常与腺瘤分别为22.2%与8.3%，所以认为肠化生到发育异常到胆囊癌，可能有发病顺序的意义。

　　胆囊腺肌增生症：以往认为胆囊腺肌增生症无恶变可能，但近年陆续有胆囊腺肌增生症患者发生胆囊癌的报道，目前已被确认为胆囊癌的癌前病变。

　　胆胰管合流异常：

　　Kinoshita及Nagata研究，胆胰管汇合共同通道超过15mm，出现胰胆反流，称为胆胰合流异常，许多作者指出胆胰管不正常的汇合，使胆囊癌的发病率上升，胰胆管汇合部畸形时，胰液长期反流使胆囊黏膜不断破坏，反复再生，在此过程中可能发生癌变，有报道，ERCP检查发现胆囊癌患者中，有16%合并胰-胆管汇合部畸形，Kimura等报告96例胆囊癌经造影证实65例胆胰管合流异常，同时观察65例胆胰合流异常者，16.7%合并胆囊癌，对照组641例胆胰管汇合正常者，胆囊癌发生率为8%，另一组报告胆胰管合流异常者，胆囊癌发生率为25%，正常汇合组635例，胆囊癌发病率为1.9%。

　　其他因素：

　　此外，Ritchie等报告慢性溃疡性结肠炎往往伴发胆囊癌，Mirizzi综合征患者胆囊癌的发生率增加，亦可能为病因之一，有报告胆囊癌发病与胆囊管异常或先天性胆管扩张有关。

　　胆囊癌的病因尚不清楚，临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素，Moosa指出“隐性结石”5～20年后，发生胆囊癌者占3.3%～50%，国内大宗资料报告20%～82.6%的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达54.3%～100%，癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的几率为1.0，结石直径20～22mm者的几率为2.4，结石直径，在30mm以上者的几率可高达10%，还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变，胆囊癌的病因尚不清楚。

　　1.B超声检查

　　B超检查简便无损伤，可反复使用，是首选检查方法。内镜超声用高频率探头仅隔着胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描明显提高胆囊癌的检出率，能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。

　　2.CT扫描

　　CT扫描对胆囊癌的影像改变可分三种类型：

　　（1）壁厚型 胆囊壁局限或弥漫不规则增厚；

　　（2）结节型 乳头状结节从胆囊壁突入胆囊腔存在；

　　（3）实变型 因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示

　　3.彩色多普勒血流显像

　　胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征

　　4.ERCP

　　ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达73%～90%。但ERCP检查有半数以上不能显示胆囊。

　　5.细胞学检查

　　（1）细胞学检查 可以直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞。细胞学检查的阳性率不高，但结合影像学检查仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。

　　（2）肿瘤标记物 在肿瘤标本的CEA免疫组化研究报告中胆囊癌的CEA阳性率为100%。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml，但在早期诊断无价值。CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能作为胆囊癌的辅助检查。

　　本病早期诊断不易，故预后差，术后5年存活率为0～7%，偶有超过10%的报告，80%患者于诊断后1年内死亡。

　　1992年，Heason收集了3038例胆囊癌的资料，发现患者的年龄，性别，体重，人种，地理环境和饮食均与胆囊癌的发病相关，胆囊癌的发病年龄集中分布在40～60岁，女性偏高;肥胖是胆石症的重要危险因素;油腻食物，单糖和双糖的摄入量过多会增加胆囊癌的危险，这些研究结果对胆囊癌的预防有指导意义。

　　对中年以上，尤其是女性患者的慢性萎缩性胆囊炎，慢性钙化性胆囊炎，胆囊结石久治不愈，胆囊腺瘤样息肉，尤其是息肉>10mm，宽基者，息肉合并结石，炎症者，应尽早行胆囊切除，鉴于胆囊良性疾病与胆囊癌的关系，一般认为应对胆囊癌高危人群采取预防措施：

　　①40岁以上症状明显的胆囊炎，胆囊结石，特别是结石直径大于3cm，胆囊壁明显增厚萎缩，或“瓷化”者，应切除胆囊。

　　②曾因急性胆囊炎，胆囊结石，坏死而行胆囊造瘘者，若无禁忌，应争取早期切除胆囊。

　　③胆囊良性肿瘤如腺瘤，腺肌瘤应定期检查或及时切除胆囊。

　　④对于有胆囊管畸形，胰胆管汇合异常，先天性胆管扩展，长期溃疡性结肠炎以及长期接触化学致癌物者，应定期观察胆囊的改变。

　　1.手术治疗

　　可采用切除肝门部胆管癌手术，肝门部胆管癌故息性手术，中下部胆管癌切除术等方法。

　　2.化疗

　　术中经胃网膜动脉插管至肝动脉，留置药物泵于皮下后，经药物泵给药，常用的化疗药为5-Fu，MMC。

　　3.放疗

　　术中放疗、术后定位放疗及分期内照射等，根治性放疗剂量照射，对晚期胆管癌有一定的效果，可使癌细胞变性坏死和抑制其生长，可延长晚期胆管癌病人的生存期。