早产(preterm delivery,PTL)是围生儿死亡的重要原因之一,发生率为5%~15%。在围生儿死亡顺位中居第2位(先天性畸形居首位)。近年来由于正确判断和处理胎儿出生时复苏技术以及对早产婴的监护和治疗都有很大进步,使早产儿的死亡率和罹患病率均有下降,甚至低体重儿也能长期存活。 根据1961年世界卫生组织大会倡议,凡妊娠满28孕周(196天)至37孕周(259天)间分娩的定为早产。在此期间出生体重为1000~2499g,身体各器官未成熟的新生儿为早产儿。准确计算胎儿的孕龄比胎儿身长体重更为重要。
在中晚期妊娠,敏感的
孕妇可以感到子宫收缩,这种无固定间歇时间,持续时间不规则的宫缩,并不是真正将要临产的宫缩,而是子宫的生理表现,或称为Braxton-Hick’s宫缩。如子宫收缩间歇时间在10min以内,有逐渐缩短的趋势,收缩持续时间20~30s,并有逐渐延长的倾向,则可认为是先兆
早产的表现。有时甚至伴有阴道分泌物排出,宫颈口扩张或胎膜早破。
当有规则宫缩出现,子宫颈口进行性扩张至2cm,属临产。如规则宫缩不断加强,子宫颈口扩展至4cm或胎膜破裂,则早产将不可避免。
早产的原因不太清楚。与早产相关的高危因素如下:
1.感染 绒毛膜羊膜感染是早产的重要原因,感染的来源是宫颈、阴道的微生物,部分来自宫内感染。不少报告认为在需氧菌中B链球菌及厌氧菌中的类杆菌是导致感染的常见菌种。支原体中解脲支原体是常见的病原体。
2.胎膜早破 感染也是导致胎膜早破的重要因素,早产常与胎膜早破合并存在,胎膜早破使得早产成为不可避免。
3.子宫过度膨胀 双胎或多胎妊娠,羊水过多可使宫腔内压力高,提早临产而发生早产。
4.子宫颈口关闭不全 在解剖上,子宫颈部位并无真正的括约肌样的排列,结缔组织的成分中主要是胶原纤维,弹性强,对妊娠宫颈有括约肌样作用。妊娠中期,子宫峡部延伸而形成子宫下段过程中,宫颈内口松弛而羊膜腔内压逐渐增加,宫颈口被动扩张,羊膜囊向颈管膨出,因张力改变或感染因素以致胎膜破裂,发生胎膜早破而致早产。
5.子宫发育不全 单角子宫、双子宫、子宫纵隔及马鞍形子宫等子宫畸形均因子宫发育不良而导致晚期流产或早产。
6.妊娠并发症 前置胎盘、胎盘早期剥离、妊娠
高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积症。
7.妊娠合并症 妊娠合并
慢性肾炎,妊娠合并
心脏病,妊娠合并肝炎及妊娠合并红斑狼疮等,一方面由于
内科合并症均可引起母亲全身缺血缺氧,胎盘灌注量也不足,易诱发早产;另一方面,疾病的严重性给母亲带来危险,为了母亲安全造成医源性早产。
8.环境因素
(1)吸烟:多少与早产发生率成正比,吸烟越多,早产率越高。
(2)饮酒与吸毒:孕期如过多饮酒,尤其是烈酒或吸毒者,均直接增加早产发生率。
实验室检查:
1.测定肿瘤坏死因子(TNF) TNF是一种巨噬细胞受刺激后产生的细胞活素,能刺激羊膜和蜕膜产生前列腺素,所以认为测定羊水中TNF远比革兰染色对诊断微生物的侵入更为敏感,一旦羊水中微生物侵入,刺激了细胞活素TNF分泌入羊水,则分娩不可避免。因此可以通过测羊水中有无TNF存在来预测
早产。
2.测定胎儿纤维结合蛋白 胎儿纤维结合蛋白(fetal fibrinectin,FFN)是胎盘绒毛蜕膜组织合成的一种蛋白质。采用灵敏免疫测定(单克隆抗体FDC-6)妊娠后期宫颈或阴道分泌物、羊水、
孕妇血浆中FF>50mg/L,即代表有早产可能。
3.测定催乳素 催乳素(prolactin,PRL)在妊娠期由蜕膜、母体垂体、胎儿垂体合成,经蜕膜进行羊膜腔内,促进前列腺合成和胎肺成熟。在孕妇宫颈-阴道分泌物中发现PRL,表明蜕膜-羊膜分离,PRL漏出,或某种因素造成羊膜亚临床损害或破裂使羊膜腔中PRL流出。理论上可作为预测早产的手段。
其他辅助检查:
B超检查诊断标准,长期以来,对宫颈扩张和退缩程度的了解,多依靠传统的Bishop评分。但指检的缺点在于客观性、重复性差,且仅能探及宫颈阴道部情况,不能了解宫颈全长。随着超声技术的发展,为客观评估宫颈成熟情况开辟了一条新途径。经阴道超声及经会阴超声优于腹部超声。
预防
早产是降低围生儿死亡率的重要措施之一。①定期产前检查,指导孕期卫生,对可能引起早产的因素应充分重视;②切实加强对高危妊娠的管理,积极治疗妊娠合并症,预防胎膜早破,预防亚临床感染;③宫颈内口松弛者应于妊娠14~16周行宫颈内口环扎术。
阻断早产的发生在于3个方面:①消除病因,使其根本不发生;②预测早产的发生,对高危人群重点监测;③及时诊治已经发生的早产,使之不再继续发展。
包括应用药物抑制宫缩,延长胎龄,以争取时间促胎肺成熟及
孕妇转院,必要时辅以抗生素,以及
早产不可避免时的分娩时处理和新生儿处理。
(1)宫缩抑制剂:
①应用药物抑制宫缩的条件:A.早产诊断明确即规律宫缩伴宫颈扩张或容受;B.估计胎儿体重<1500~2000g,孕龄20~36周,胎肺尚未成熟者;C.胎儿能继续健康成长,无继续妊娠禁忌证存在,见表1;D.宫口扩张≤3cm,产程尚在潜伏期内,应尽可能争取至少延长24~72h,为促胎肺成熟的治疗创造条件;E.如胎膜已破,仍可在应用抗生素的基础上采用宫缩抑制剂,使用皮质激素促胎肺成熟,以降低新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)的发生。
②应用宫缩抑制剂的反指征:A.胎儿有宫内缺氧;B.宫口开大>3cm;C.胎肺已成熟者;D.有羊膜腔感染可能者。
③宫缩抑制剂的种类:有多种药物如硫酸镁、肾上腺素能β2受体兴奋剂、前列腺素合成抑制剂、钙通道拮抗药及缩宫素拮抗剂等。目前趋向于联合用药或几种药物交替使用,可增加疗效,减少副作用