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食管化学性烧伤

  食管化学性烧伤在临床上分为酸性和碱性腐蚀两类。酸性化学物质,如强酸(有硫酸、硝酸、盐酸、石炭酸等)可与组织接触面发生凝固性坏死,由于食管鳞状上皮表面所附黏液耐酸能力较强,多可阻止酸向深部组织渗透,故其可不被吸收而达到胃内;碱性化学物质,如氢氧化钾、氢氧化钠、来苏儿液、卤水、稀氨溶液(氨水)及石灰水等能溶解蛋白质、胶原和脂肪,吞服后主要产生液化性坏死,并向深部组织渗透,引起广泛的组织损害。液态碱因为比重较高,易通过咽部进入食管和胃;固态碱则因较易黏附而常局限于咽或食管某一区域。
    食管化学性烧伤又称急性腐蚀性食管炎(acute corrosive esophagitis)系因吞服了强酸,强碱等化学腐蚀剂而造成食管严重损伤所引起的炎症。腐蚀剂的种类、浓度和数量与食管炎的轻重密切相关。
    误服腐蚀剂后,立即引起唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛,随即出现反射性呕吐,吐出物常带血性。若灼伤涉及会厌、喉部及呼吸道,可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难,严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻,甚至唾液也难咽下。因不能进食,后期出现营养不良脱水、消瘦、贫血等。小儿则生长发育受到影响。根据灼伤的病理程度分度:
    1.Ⅰ度
    食管黏膜表浅充血水肿,经过脱屑期以后7~8天而痊愈,不遗留瘢痕。
    2.Ⅱ度
    灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出,组织坏死脱落后形成溃疡。3~6周内发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。
    3.Ⅲ度
    食管全层及其周围组织凝固坏死,可导致食管穿孔和纵隔炎。
    灼伤后病理过程大致可分为三个阶段。第一阶段即在伤后最初几天内发生炎症、水肿或坏死,常出现早期食管梗阻症状。第二阶段在伤后1~2周,坏死组织开始脱落,出现软的、红润的肉芽组织,梗阻症状常可减轻。这时食管壁最为薄弱,持续3~4周。第三阶段瘢痕及狭窄形成,并逐渐加重。病理演变过程可进行数周至数月,但超过1年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处,即食管入口、气管分叉平面及食管下端处。
    多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。亦有因长期反流性食管炎、长期进食浓或长期服用酸性药物(如强力霉素、四环素、阿司匹林等)引起食管化学性灼伤者,但较少见。化学性灼伤者,但较少见。因此常在这些部位发生较广泛的灼伤。
    食管化学性烧伤一般根据其病史,症状及体征不难诊断,且常与腐蚀性胃炎并存,但在临床中应注意是否合并有食管的其他病变。
    对于中老年男性患者而言,尤需注意与食管癌的鉴别,食管癌以吞咽困难,消瘦等为主要表现,病情呈进行性加重,X线及胃镜结合活组织检查可明确诊断。
    1.严格管理,防止误食强酸,强碱而引起的食管损伤。
    2.加强教育防止青少年及成年人有自杀意图而食入强酸强碱。
    1.急诊处理程序如下
    (1)简要采集病史,包括所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和量。
    (2)迅速判断病人一般情况,特别是呼吸系统和循环系统状况。保持呼吸道通畅,必要时气管切开。尽快建立静脉通道。
    (3)尽早吞服植物或蛋白水,以保护食管和胃黏膜。无条件时甚至吞咽生理水或清水稀释。对以往用弱酸溶液中和碱性物、碱性溶液中和酸性物的方法,现有争议。有认为此法不仅无益,而且有害,因化学反应产生的热可造成再度损伤。
    (4)积极处理并发症,包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。
    (5)防止食管狭窄,早期使用肾上腺皮质激素和抗生素,可减轻炎症反应、预防感染、纤维组织增生及瘢痕形成。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。腔内是否置管作食管腔内支架或食管加压法防止狭窄,其效果目前尚有争议。

    2.扩张疗法
    宜在伤后2~3周食管急性炎症、水肿开始消退后进行。对轻度环状狭窄可采用食管镜下探条扩张术,对长管状狭窄宜采用吞线经胃造瘘口拉出,系紧扩张子顺向或逆向作扩张术。食管扩张应定期重复进行。

    3.手术疗法
    对严重长段狭窄及扩张疗法失败者,可采用手术治疗。在狭窄部的上方将食管切断,根据具体情况以胃、空肠或结肠与其吻合替代食管。将狭窄段食管旷置或切除。胃或肠段上提途径可经胸膜腔、胸骨后或胸骨前皮下,根据病人一般情况而定。

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