诊断
根据临床表现呕血、便血及辅助检查如上消化道造影、内镜检查、腹腔血管造影等可确诊。
鉴别诊断
由于引起上消化道出血的病因甚多,故需鉴别的疾病亦多,以下仅就常见的疾病进行简要的鉴别。
1.胃与十二指肠溃疡
(1)是引起上消化道出血最常见的原因。胃溃疡占上消化道出血病因的10%~15%,而十二指肠溃疡占25%~30%。
(2)既往有溃疡病史或有溃疡病出血史,多数患者以冬春季节好发。
(3)疼痛多位于上腹部,多呈隐痛、烧灼样痛。多数十二指肠溃疡者有饥饿痛或夜间痛醒。
(4)疼痛一般具节律性。胃溃疡多为餐后1/2~1小时 疼痛发作,持续1~2小时,至下餐前疼痛逐渐缓解;十二指肠溃疡疼痛多在餐后3~4小时 发作(即饥饿时疼痛),进食后疼痛常消失。
(5)服用制酸剂、H2受体拮抗药或质子泵抑制药疼痛可缓解或消失。
(6)少数病例可无上腹痛,无反酸、嗳气等症状,而仅以呕血和(或)黑便为首发症状,此种病例占消化性溃疡病例总数的10%~15%。
(7)X线钡餐检查,如发现龛影征对诊断有重要帮助。
(8)胃镜检查,可在直视下观察溃疡的形态与大小,结合活组织病理检查可确立诊断。
2.急性胃黏膜病变
(1)是引起上消化道出血的重要病因,占上消化道出血病因的20%左右。
(2)常有引起胃、十二指肠黏膜损害的诱因存在。这些诱因包括:①服用过阿司匹林等非甾体消炎药、肾上腺糖皮质激素、某些抗生素等。②饮酒,尤其是酗酒后。③多种应激状态,如颅脑外伤、急性脑血管疾病、重度烧伤等。④败血症,严重肝、肾功能损害等。
(3)常有上腹疼痛或隐痛,反酸、恶心、呕吐等前驱症状,也可以呕血和黑便为首发症状。
(4)在出血后的24~48小时 内作急诊胃镜检查,如发现胃、十二指肠黏膜弥漫性充血、水肿,多处有出血糜烂灶时即可确诊。
3.胃癌
(1)是常见的上消化道出血的病因,因胃癌而出血者占出血病例的1%~3%。胃癌多见于40岁以上的男性患者,但近年来30岁以下的青年胃癌也不少见。
(2)患者早期常无特异性症状,多以食欲不振、上腹不适或隐痛为主要表现。随病情发展至中、晚期时,患者常有消瘦、贫血,上腹疼痛加重或呈持续性。少数患者上腹部可扪及质硬、常不易移动的包块。
(3)胃癌患者以缓慢、少量出血多见,而表现为大出血者较少见。便隐血试验常呈持续性阳性。
(4)晚期胃癌患者如癌肿发生远处转移,则常可在左锁骨上扪及肿大、较固定的淋巴结。
(5)X线钡餐检查是诊断胃癌的重要措施,可发现癌肿的大小、形态,癌肿周围胃黏膜的情况等。X线钡餐诊断胃癌的阳性率可达80%~90%。
(6)胃镜检查可在直视下观察胃癌的大小、形态、部位及浸润情况等,进行活组织病理检查可与良性溃疡相鉴别。胃镜检查胃癌的确诊率可达95%以上。
(7)CT与MRI检查虽对胃癌的诊断有重要的辅助价值,但由于检查费用较昂贵,故一般不作为首选的检查方法。
治疗
1.外科治疗
十二指肠静脉曲张的治疗多选择外科手术,单纯曲张静脉结扎术再出血率达57%,胃十二指肠切除术约40%可发生再出血,最有效的外科手术是门体分流术,降低了门静脉高压,再出血率为10%。对于合并出血的病例,因为有肝硬化等基础病,出血后多病情重或陷入休克。若行外科手术止血,术后发生肝性脑病引起死亡者多。
2.内镜治疗
内镜的曲张静脉治疗有静脉曲张硬化治疗和套扎治疗,硬化治疗是已经确立的方法,其优点是内镜检查当时就可以行硬化治疗,这是广泛普及的技术。最常使用的硬化剂为乙氧硬化醇和乙醇胺油酸酯,注射量可多达20~30ml,药物的副作用及并发症少,有一定疗效。但是对十二指肠静脉曲张破裂,硬化治疗后得到远期止血效果者约占1/3, 总体疗效不佳。近来主张使用不稀释的组织黏合剂的学者越来越多。
内镜硬化治疗对食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗是相当成熟的治疗方法,但对十二指肠静脉曲张破裂出血的治疗有一定的限制,目前还难说是一种侵袭性小、可信赖的止血方法。
静脉曲张破裂出血的内镜套扎治疗手法简单,临时止血效果好,即使内镜操作不是很熟练者也可实施,是一紧急止血的好方法。
3.经导管治疗
经皮经肝的门静脉栓塞术、气囊下逆行经静脉的栓塞术和经回肠静脉的栓塞术的报道逐渐增加,选择上述治疗的理由是由于患者全身状况太差,多不能耐受全麻下外科手术;或内镜治疗由于大量出血,视野不清晰,硬化治疗有困难,加之顾虑硬化剂引起肾功能的损害。