老年人肺炎

　　老年肺炎的病因甚多，但绝大多数是由细菌引起，如肺炎球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌，革兰阴性菌、厌氧菌、L型菌、军团菌等，真菌、病毒、支原体、衣原体等也是老年肺炎的常见病原体。社区获得性肺炎(CAP)以肺炎球菌感染为最多见，其次为嗜血流感杆菌、克雷伯肺炎杆菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌。随着增龄革兰阴性杆菌性肺炎发病率日渐增多而肺炎球菌感染则日趋减少。院内获得性肺炎(HAP)则以革兰阴性杆菌感染为主，有报告它占70%以上，其中以绿脓杆菌、克雷伯肺炎杆菌为最多见，金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌，大肠杆菌、枸橼酸杆菌次之，真菌性肺炎和军团菌肺炎也时常发生。老年厌氧菌性肺炎的发生率远高于青壮年，尤其是高龄、意识障碍、痴呆、脑血管或其他中枢神经系统疾病、COPD等长期卧床的患者。老年肺炎往往是多种病原体的混合感染，有报告老年人复合感染率高达40%，其中尤以非发酵菌(绿脓、产碱、不动杆荫)加厌氧菌;非发酵菌加白色念珠菌;阳性球菌加厌氧菌为多见。近年来L型菌在肺部感染中的意义越来越受到人们重视，一些患者治疗效果欠佳，病程迁延而常规细菌培养阴性可能就是与L型菌形成有关。所谓L型菌是指一些细菌在外界因素影响下生成的一种细菌表型的变异类型，其特点是细胞壁缺如，但仍有一定的生命力，在去除诱导因素后可以恢复原来菌型。呼吸道感染中常见产生L型菌的有绿脓杆菌、流感杆菌、大肠杆菌、变型杆菌、沙门茁、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌。L型细菌常见于院内感染，尤其多见于慢性消耗性疾患和免疫力降低的病人。其形成的常见诱导因素为一些作用于细菌细胞壁的抗生素(如头孢菌素和青霉素)、病房紫外线、消毒液等，细菌形成L型后致病力有所降低、抗原性减弱，机体对其免疫反应差，对临床常用的杀菌抗生素(如青霉素和头孢菌素类等)有耐药性，普通培养基培养常为阴性。有报告表明，下呼吸道感染的老年病人中L型菌阳性者占40%以上。除上述病因外，寄生虫、衣原体、吸入性抗原、自身免疫复合物、放射线、药物及理化因素也均可引起老年肺炎。

　　发病机制

　　老年人免疫功能随年龄增长而衰退，免疫衰退是老年人肺炎发病病死率增高的重要原因之一。老年人免疫功能减退，T淋巴细胞在全身免疫中心作用减弱，类似的免疫改变亦可以发生于老人的肺脏内，而致肺内不能产生足够的特异性抗体;肺泡内衰老的T淋巴细胞虽能识别侵入的细菌，但对这些抗原刺激所产生的淋巴细胞活力及增殖能力却大为削弱。在老年人中，虽然巨噬细胞的功能正常，但开始衰老的T淋巴细胞补充不足，细胞因子分泌减少，以致影响吸引中粒粒细胞在炎症部位集聚、所以炎症的局部反应常较轻。同时由于体液免疫水平的降低，对致病菌的防御功能大为减弱，细菌可在肺内生长、繁殖。

　　在各种原因引起老年人吞咽反射、咳嗽反射障碍时，大量细菌就更易进入下呼吸道并引起炎症。80%以上的老年肺炎是属于支气管肺炎，主要侵犯下叶和上叶的后段。老年人易患肺炎的主要原因有：上呼吸道粘膜及腺体萎缩，使其对吸入气体的加温湿化作用减弱，损害了下呼吸道的防御功能;咽部淋巴组织萎缩，气管支气管粘膜合成释放分泌型IgA减少，气管支气管粘膜上皮和腺体萎缩，纤毛减少并运动减弱，使呼吸道的自我屏障功能减退;胸廓顺应性差、呼吸肌肌力减退使咳嗽乏力，小气道张力低、狭窄并易塌陷，分沁物潴留易导致感染;老年人喉咽部粘膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随增龄日益减退，口咽部寄殖菌易吸入或呛入引起肺炎;老年人胃一食道返流发生率较高，加之吞咽反射迟钝而易发生吸入性感染;老年人口咽菌群经常出现失调，易发生致病菌生长繁殖并侵入下呼吸道;老年人往往患有多种基础疾病，抵抗力易显著下降。

　　诊断：

　　对于老年人，具有发热、咳嗽、咯痰、肺部实变征与湿性啰音、中性粒细胞增高、X线检查肺部有炎性阴影，诊断并不困难。对于有吸烟史的老人，具有发热、咳嗽，痰多或有特殊恶臭味、气促、肺部出现或增多湿性啰音、X线下肺部炎性阴影，诊断也比较容易。但是，对于一些呼吸道症状、体征不明显，主要表现为消化道或中枢神经活动障碍的患者;原有慢性肺部疾患者;及以休克为主要表现的患者则易漏诊或误诊。老人有下列征象者应警惕肺炎的可能：不能用其他原因解释的精神萎靡、意识障碍、呼吸急促、心动过速、食欲锐减;不能用其他原因解释的心功能不全、血压下降、呼吸衰竭;慢性肺部疾病患者不能用其它原因解释的呼吸道症状、体征加重;既往健康者出现轻微的呼吸道症状、脓性痰、肺部湿啰音;不能用其它原因解释的轻微或中度发热、白细胞总数和粒细胞增高。

　　对怀疑有肺炎的老年患者可以进行下列检查来协助诊断;白细胞计数及分类，约半数以上老年肺炎患者白细胞总数增高，也有少数病例白细胞总数降低，但通常中性粒细胞将超过80%，有时可见中毒颗粒和核左移。痰细菌培养(除常规培养外必要时还应做厌氧培养或L型菌培养)，它不仅可以协助诊断而且可以确定病原体，药敏试验有助于抗生素选择。病原微生物其他检测方法，如免疫扩散法、微量沉淀法，单克隆抗体法、荧光标记法、酶联法、DNA探针杂交瘤法、气相色谱等新技术检测呼吸道的病原微生物。x线检查x线胸片对老年肺炎诊断非常重要，但发病之初胸片可能是正常的，发病24h后可见肺部有新的浸润灶。老年肺炎80%以上表现为支气管肺炎，少数表现为节段性肺炎，典型的大叶性肺炎则少见。x线下提示病灶多发生在两肺中、下部的内、中带。老人若在半年内在同一部位多次发生肺炎，或积极治疗下肺部阴影迁延6～8周以上不愈应警惕肿瘤引起阻塞性肺炎的可能，应进一步作纤维支气管镜、CT或MRT检查。

　　鉴别诊断：

　　老年人肺炎需与下列疾病相鉴别;

　　(一)肺结核：可有消瘦、低热、盗汗、咳嗽、咳痰等症状，x线检查可见明显阴影，一般抗感染治疗结果不佳者，应考虑肺结核的可能。应仔细追问病史，x线胸片可见陈日性结核病灶、钙化，痰结核菌检查及结核菌素试验，淋巴细胞增高，聚合酶链反应(PCR)检测、肺CT扫描有助于诊断。

　　(二)肺Ca：肺Ca与老年肺炎常合并存在，凡有刺激性咳嗽或痰中带血，并经抗感染治疗一周仍不消失，或同一部位肺组织内短期内多次发生炎症，或发生肺不张者注意高度警惕肺癌的可能，应及时进行x线、CT，MRI、痰脱落细胞纤维支气管镜检查，以明确诊断。

　　治疗

　　老年肺炎必须尽早给予抗生素治疗，注意支持治疗，原发病的治疗，预防并发症，加强护理、促其良好康复。

　　(一)病原治疗：

　　正确合理使用抗生素，治疗原则是早期、足量、针对致病菌选药，在细菌和病原未分离以前，可按经验选用抗生素，重症肺炎可联合用药。

　　(二)全身支持治疗：

　　老年肺炎患者常合并多种基础疾病，所以在抗生素治疗的同时，应注意全身状况和各器官功能调整，纠正水解质及酸碱平衡，高热量流质饮食的同时，还应注意肠外营养的补充，充足的维生素，必要时给予白蛋白，或新鲜血浆，提高机体免疫力。

　　(三)原发病的治疗：

　　如糖尿病患者，应积极治疗糖尿病，否则肺炎很难被控制。因患肺肿瘤所致阻塞性肺炎者，应积极控制肿瘤。如因脓毒血症所致肺炎，应及时消除和治疗原发病灶及其他迁徙病灶。

　　(四)一般对症治疗：包括退热、止咳、排痰、吸氧等。

　　(五)合并症的清疗

　　1.呼吸衰竭

　　I型呼吸衰蝎(原来没有COPD)：低流量持续给02不佳，改用高频喷射给O2.仍不理想机械通气。Ⅱ型呼吸衰竭(COPD)：祛痰、解痉吸痰加低流量持续给氧无效，改用高频喷射给氧加呼吸兴奋剂，仍不理想，机械通气。

　　2.心力衰竭：强心利尿、氧疗、限制水量和速度。

　　3.感染性休克：(1)扩充血容量(2)纠正酸中毒(3)血管活性药物作用(多巴胺、间羟胺等)(4)给予糖皮质激素(5)纠正水电解质紊乱。

　　(六)加强护理，在老年肺炎的整个过程中，精心的护理极为重要，严密观察病情变化，急性期应卧床休息，给病人定时翻身叩背，吸痰及房间空气湿化。

　　预防

　　老年人患流感后，容易诱发细菌性肺炎。因而，预防流感的发生很重要。流感疫苗接种能减少流感发生率，或减轻病情及缩短病程，对易感人群可每年于深秋或冬季接种流感疫苗一次。对易感人群可采用肺炎球茁荚膜多糖疫苗，既安全又有效，可降低肺炎球菌肺炎的患病率。其诱导的抗体可持续长达5年。该疫苗可与流感疫苗同时接种。对长期卧床或有神志障碍、痴呆患者应加强护理，勤翻身、叩背及防止吸入性或坠积性肺炎的发生。