老年大便失禁

　　大便失禁较多见于老年人，且通常发生于机体较虚弱的状态下，同时常存在便秘或小便失禁，女性发生的大便失禁较男性多见，经产妇则更多。

　　大便失禁可表现为不同程度的排便和排气失控，轻症失禁患者对排气和液体性粪便的控制能力丧失，其内裤偶尔弄脏，重症患者对固体性粪便也无控制能力，表现为肛门频繁地排出粪便，如果患者能够迅速找到厕所，则可以避免弄脏衣裤，本症患者常因肛门会阴区长期潮湿不洁，污染衣裤，床单等而影响生活质量和身心健康。

　　体检可见肛门会阴区潮湿不洁，湿疹，溃疡瘢痕，肛周皮肤瘢痕，肛门松弛，有时可见直肠脱垂，指检可触及坚硬的粪块或肿瘤等，可有肛门括约肌松弛和伸展，其收缩力减弱或消失，仔细检查能准确判断收缩无力的部位并可显示肛管反射消失。

　　大便性状的改变（20%）：

　　正常的排便需要适当的肛门直肠感觉，盆底感受器在察觉直肠内存在粪便方面被认为是非常重要的，粪块嵌塞和溢出性大便失禁患者均有直肠感觉的降低，外伤性和特发性大便失禁(idiopathic fecal incontinence)的患者可能有肛管感觉的异常，特发性大便失禁或称神经源性大便失禁，它是由于控制盆底横纹肌及肛门外括约肌的神经进行性损害及内括约肌功能减退所致。如肠易激综合征，炎症性肠病，感染性腹泻，滥用泻剂，吸收不良综合征，短肠综合征，放射性肠炎。

　　肠容量或顺应性异常（15%）：

　　炎症性肠病。直肠容量缺损。直肠缺血。胶原血管性疾病。直肠肿瘤。直肠外压迫。老年人大便失禁的原因可能是由于粪块嵌塞，直肠感觉异常，肛门括约肌压力降低，神经肌肉功能紊乱，痴呆，医源性的等等。

　　直肠感觉异常（22%）：

　　神经系病变。溢出性失禁。

　　括约肌或盆底功能异常（18%）：

　　括约肌解剖学缺损。盆底肌丧失神经支配。先天性异常。

　　正常排便活动在是神经内分泌调节下条件反射的随意活动，是多系统参加的复杂生理过程，结肠内粪便或气体，随着结肠节律性收缩运动和胃结肠反射的不自主活动到达直肠下段后，刺激直肠壁压力感受器，当腔内压达到一定阈值时，交感神经兴奋，直肠扩张，内括约肌收缩，肛隐窝受到刺激而产生便意，这一冲动沿内脏传入神经骶副交感神经传入腰髓的排粪中枢，再传入大脑皮质感觉区和运动区，当大脑皮质解除排便的抑制时，外括约肌和耻骨直肠肌松弛，即可出现排便活动。

　　关于大便失禁的机制，尚不完全清楚，正常大便的自控有赖于许多因素：大脑的功能，粪便的容量和稠度，结肠的传输，直肠的膨胀性，肛门括约肌的功能，肛门直肠的敏感性和肛门直肠反射等，这些因素中任何1个或多个因素的异常都可能导致大便失禁。

　　仔细的询问和体检可识别大多数大便失禁的病因，治疗前放射学和生理学检查能够确认诊断，有关的胃肠功能异常和检测肛门括约肌的缺损情况可提供客观的基础资料。

　　1.问诊

　　50%大便失禁患者不会主动诉说有症状，除非详细询问，询问病史是一门艺术，患者就诊时，医生有责任鼓励病人详细叙述病史和引导或直接询问有关情况。

　　(1)病史：了解有无手术，产伤，外伤史，病程及治疗经过等。

　　(2)症状：

　　①排便的自控能力，有无便意，每天大便次数，自我护理条件;

　　②肛肠外症状，如排尿异常，脊柱情况，智力，神智和精神状况等。

　　临床须与肠道炎症引起的腹泻，溃疡性结肠炎，直肠炎，肛瘘等相鉴别。

　　1、肛门直肠损伤的处理

　　肛门直肠损伤所造成肛功能损害，与其损伤的原因和程度有关。因此，及时正确地处理损伤，常常是保存排便功能的重要环节。

　　2、肛肠疾病的治疗

　　肛门先天性在做修复成形术时，必须重视原有肛门括约肌的利用，特别是肛管直肠环的重建，是术后恢复排便功能的关键。

　　老年人大便失禁的处理应高度注重个体化治疗，对不同原因引起的大便失禁应采取不同的治疗措施，老年人通常表现为轻度的大便失禁，大多数患者可通过内科保守治疗得到满意的疗效，大便失禁的临床治疗包括内科治疗，生物反馈治疗和外科手术治疗。

　　1.内科治疗：对于大便失禁患者，应首先进行内科保守治疗，这也是手术治疗的基础。

　　(1)调整饮食，生活习惯：避免大量饮食，食用粗糙和有刺激性的饮食，对固体性粪便失禁每天饭后按时甘油灌肠和鼓励病人多活动是有利的。

　　(2)清洁局部：保持会阴部清洁干燥，便后坐浴，大便过频时应洗肠，有湿疹时予锌霜外用。

　　(3)清除粪块嵌塞：对粪便嵌顿者须及时清除，单纯洗肠不能奏效者，应戴手套用手将直肠内干粗的粪块分割后再灌肠排出，清除粪块嵌塞的目的不仅是缓解嵌塞，更主要的是防止复发，不能完全清除结肠内的粪块是复发的最常见的原因，为避免复发，这类患者应定期灌肠，适当增加液体和纤维素性饮食，鼓励多运动，必要可按便秘加用药物治疗，总之，要保持直肠空虚，清洁。

　　(4)应用止泻剂：对全结肠切除术后或腹泻患者，可予复方樟脑酊(樟脑酊)，氰苯哌酯/阿托品(复方苯乙哌啶)，碱式碳酸铋(次碳酸铋)等治疗。

　　(5)针灸：对末梢神经损伤所致的大便失禁患者，可行针灸治疗如选择长强，百会，承山等穴位。

　　2.生物反馈治疗：该法已被用于大便失禁，成功率为70%～80%，对于肛门外括约肌尚有一定支配的特发性大便失禁患者有一定的疗效，方法是将一个球囊放入患者的直肠，球囊的压力结果让患者看到，当球囊充气达一定的体积时，患者应该感觉到直肠的膨胀感并根据球囊压力的变化用力做缩肛动作，球囊每充气1次，患者根据所看到的球囊压力变化就做1次缩肛动作，每天坚持这种反馈训练，在患者能够感觉球囊对直肠的膨胀的前提下，球囊的充气量逐渐减少，直至患者能够建立正常的肛门直肠协调运动，对特发性大便失禁患者进行生物反馈训练的先决条件是患者的肛门外括约肌尚存一些神经支配，直肠尚有一定感觉能力，对那些完全失去神经支配的患者，这种训练的结果令人失望，生物反馈训练是一种价值低廉，见效迅速，安全的治疗方法。

　　3.外科治疗：对内科保守治疗无效者应考虑手术治疗。

　　(1)手术治疗的原则：手术应力求恢复肛门直肠和括约肌的正常解剖和生理状态，括约肌功能恢复有赖于：

　　①将直肠恢复成一个足够大而能扩张的容量，并恢复其顺应性；

　　②修补，加强或重建内外括约肌结构，手术时，解剖层次力求清楚，对感觉性失禁，则实行皮肤的移植或移位术，术后要重视功能锻炼，使排便功能易于恢复。

　　(2)手术治疗方法选择：手术方法的选择包括对原发病的治疗和对大便失禁的治疗两个方面，如直肠脱垂继发的大便失禁，先采用注射疗法，直肠黏膜瘢痕支持固定或经腹悬吊等，若因肛门外括约肌损伤引起，如3～4度的产伤及广泛的漏管切除术，延迟修补成功的机会较高，括约肌成形术及重建会阴是较常用的术式，成功率达80%左右；在合并括约肌神经损伤时，疗效较差，对括约肌损伤或合并盆底神经损伤病人做括约肌成形术时，增添肛后修补，能提高疗效，神经性大便失禁无满意的治疗方法，保守的治疗方法对40%病人有效，外科治疗有时可能取得成功，最常用方法是肛后修补术，60%～90%行此手术的病人可得到改善，但仅有24%～58%病人在术后6～12个月能节制大便，一些资料表明，盆底前后壁联合修补术能提高疗效，通过移植肌条可重建肛门，原发病治愈，肛门失禁可能随之消失或好转。