结石性胆囊炎

　　1.胆囊内结石

　　一般不产生胆绞痛的症状，称为静止性结石，可有右上腹隐痛、反酸、嗳气、腹胀等消化不良的症状，在摄取油腻食物后明显，如伴有感染时可有急性胆囊炎的症状。可无阳性体征，少数结石过大时可触及胆囊。

　　2.胆囊管内结石

　　可有胆绞痛的表现，突发性右上腹持续性疼痛、阵发性加重、向肩背部放散，伴恶心、呕吐等。问诊要点详见急慢性胆囊炎。右上腹压痛，Murphy征阳性，右上腹可触及肿大的胆囊、有压痛，如出现胆囊穿孔可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎的体征。部分患者可出现黄疸。

　　1.发病年龄

　　流行病学研究表明，发病率随着年龄的增长而增加。本病在儿童期少见，其发生可能与溶血或先天性胆道疾病有关。年龄在40～69 岁的5 年发病率是低年龄组的4 倍，高发与低发的分界线为40 岁，各国的报道虽有一定差异，但发病的高峰年龄都在40～50 岁这一年龄段。

　　2.发病性别差异

　　超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面，胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。

　　3.发病与肥胖的关系

　　临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3 倍。肥胖人更易患病原因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加，或者比较胆汁酸和磷脂相对增加，使胆固醇过饱和。

　　4.发病与生育的关系

　　妊娠可促进结石的形成，并且妊娠次数与发病率呈正相关，这种观点已经临床和流行病学研究所证明。妊娠易发生结石的原因有：

　　①孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度。

　　②妊娠期的胆囊排空滞缓，B超显示，孕妇空腹时，胆囊体积增大，收缩后残留体积增大，胆囊收缩速率减小。

　　③孕期和产后的体重变化也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。

　　5.发病的地区差异

　　不同国家和地区发病率存在一定差别，西欧、北美和澳大利亚人结石性胆囊炎患病率高，而非洲的许多地方胆石病罕见。国家和地区间的胆石类型亦不同，在瑞典、德国等国家以胆固醇结石为主，而英国则碳酸钙结石比其他国家发病率高。

　　6.发病与饮食因素

　　饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食精制食物、高胆固醇食物者的发病率明显增高。因为精制碳水化合物增加胆汁胆固醇饱和度。

　　7.发病与遗传因素

　　结石性胆囊炎发病在种族之间的差异亦提示遗传因素是发病机制之一。凡有印第安族基因的人群，其胆石发病率就高。以单卵双胎为对象的研究证明，患者的亲属中发生胆石的危险性亦高，而结石性胆囊炎家族内的发病率，其发病年龄亦提前，故具有遗传倾向。

　　8.其他因素

　　结石性胆囊炎的发病亦与肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和应用某些药物有关。如肝硬化患者的发病率为无肝硬化的3倍，而糖尿病患者的发病率是无糖尿病患者的2 倍。石性胆囊炎的形成原因考虑与脂类代谢、成核时间、胆囊运动功能、细菌基因片段等多种因素密切相关。

　　1.反复发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊积液或胆绞痛，而皮肤黏膜无黄疸或黄疸轻。

　　2.反复多年发作胆囊炎而无黄疸，此次发作伴有黄疸，应考虑胆囊结石伴继发性胆总管结石。

　　3.超声发现胆囊内有结石，胆囊肿大、积液，壁增厚或萎缩；口服胆囊造影证实胆囊内结石。超声诊断正确率可达95%以上。

　　4.Mirizzi 综合征 部分病人的胆囊管和肝总管并行一段后再汇入胆总管，如有胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿，胆总管可因结石压迫及炎症水肿造成部分梗阻或狭窄，因而导致反复发作的胆管炎，病人有右上腹疼痛、发热及黄疸。超声及剖腹探查可确定诊断。

　　1普遍预防：

　　初级预防的目的是防止结石形成。饮食改变和结石形成、诱发结石的类型(胆固醇结石或胆色素结石)以及结石溶解有关。结石的发生既有遗传因素又有环境因素，前者较难改变，而后者则能够调整。胆固醇结石病危险因素的研究也证实了这一点：热量和脂肪摄入高，胆石病发病率增加；摄入少则结石发病减少。根据流行病学和成石机制研究，推荐下列预防措施。

　　①预防胆固醇过饱和胆汁：肥胖者体内胆固醇过多，胆汁排出多。另一方面，肥胖患者应用种种方法减重，消耗体内脂肪组织，其中的胆固醇便排入胆汁，也增加胆汁胆固醇量。因此避免肥胖有积极意义。

　　②增加摄入钙和纤维素：DCA增加胆汁胆固醇分泌，抑制胆汁酸合成限速酶的活性，诱导成核加快。上海第二医科大学瑞金医院分析400 多例胆石患者，发现血清DCA含量明显大于正常人。钙和纤维素高的食物可以降低DCA，预防胆石形成。

　　③减少摄入饱和脂肪酸：动物实验证明，食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量，还使胆汁成核活性降低。

　　④定期进餐和增加运动：最近在动物模型中每天用脂类和蛋白质混合物或外源性缩胆囊肽(CCK)刺激胆囊排空，预防胆汁淤滞，明显减少了胆石发生。推荐按时进餐，避免两餐间歇过长，减少胆汁酸肠肝循环的阻断时间。当肝脏分泌胆汁酸时，胆汁泡中胆固醇/磷脂的比值降低。建议三餐之后在临睡前增加一次小餐，缩短一夜的空腹时间。经常排空胆囊，不但促使胆汁酸的循环，还减少胆汁在胆囊中的停留时间。这种饮食方式可能增加了热卡的摄入，有导致肥胖的危险，因此要增加体力活动，促使能量消耗。

　　2高危人群的预防：

　　除了对一般人群进行初级预防以外，还要选择性地对部分即将形成结石的高危人群进行重点预防。姐石高危人群是指具有形成胆石危险因素的人。流行病学指出，年龄增加、女性、多产妇、有印第安遗传基因的人种、高脂血症等都是危险因素。上海第二医科大学瑞金医院经过以动物、胆石病住院病人以及自然人群为对象的胆石病高危因素预测研究，表明除了年龄、肥胖、高脂血症的特征以外，高危因素还包括血清DCA增加、胆囊收缩减弱、胆囊壁增厚。在所有这些因素中，胆囊形态和功能改变的预测意义最明显。对高危人群的胆石预防，不但需要上述的饮食调节和增加体力活动，还要有计划地给予药物，纠正早期病理变化。熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸)是最为有效的降低胆汁胆固醇饱和度的药物，长期服用的费用昂贵，还有可能增加空腹胆囊体积和降低胆囊张力的不利面，临床应用时要注意。对胆囊收缩功能差的可给予CCK等促进胆囊收缩的药物。

　　1.如胆囊炎伴有胆石者，症状反复不缓解，无其他严重疾病，可行外科手术治疗。

　　2.如患者不同意手术或或症状较轻无反复发作者，可内科保守治疗。嘱患者平时低脂饮食、可口服消炎利胆片，另外可口服一些溶石或排石的中药治疗。