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孤立性直肠溃疡

  孤立性直肠溃疡综合征(solitaryrectalulcersyndrome)又称直肠良性孤立性溃疡、直肠良性非特异性溃疡,是由于直肠前壁良性孤立性的急慢性…

    孤立性直肠溃疡综合征(solitary rectal ulcer syndrome,下简称为SRUS)又称直肠良性孤立性溃疡、直肠良性非特异性溃疡,是一种由于直肠前壁良性孤立性的急慢性溃疡而引起的消化道紊乱,以血便、黏液便、排粪困难及肛门坠胀疼痛为主要症状的慢性、良性直肠疾病。多见于成人,无性别差异。本病较少,但好发于中老年女性。多数直肠下段前壁有单个溃疡,活检有典型的组织学改变,不恶变,但易与恶性疾病混淆,故临床医师应熟悉本征,避免误诊和误治。
    可出现所有肛门直肠疾病的症状。Thomson等综合183例资料,其中83.1%有便血;68.3%有黏液便;51.9%有便秘或排粪困难;40.0%有里急后重、直肠肛门疼痛;26.2%有腹泻、自行手指插肛诱导排粪;7.5%有大便失禁;1.1%出现大出血。部分患者左下腹部可扪及乙状结肠肠襻,并有压痛。直肠指诊可于直肠下段前壁扪及增厚的黏膜溃疡,触痛,做排粪动作时可扪及脱垂顶端,指套带血迹及有黏液。
    Rutter和Riddell于1975年提出SRUS与直肠脱垂有密切关系,并指出SRUS中所见的组织学改变可能是黏膜脱垂、组织缺血和损伤共同作用的结果。1977年以来,已有多位作者支持Rutter等的观点,SRUS与直肠脱垂的密切关系得到了广泛的认可。
    我国朱丽音等通过8例SRUS的病理组织学观察,认为SRUS的病因可能与排粪用力过度、创伤、缺血、感染等因素有关,其中耻骨直肠肌张力增高、排粪时功能异常,可能座其重要原因。其研究的8例患者中大部分有排粪次数增多及排粪困难等,但无直肠脱垂,提示SRUS可能与直肠脱垂无直接关系。SRUS确切的病因尚未完全阐明。一般认为其溃疡的形成可能与下列因素有关。
    1.缺血:直肠脱垂黏膜的顶端嵌顿于肛管之上,加上外括约肌的强力收缩,可致黏膜压迫性缺血和坏死。大量脱垂时,敢黏膜下血管伸展、破裂也可致缺血。局部黏膜缺血常可形成溃疡。
    2.损伤:部分患者在排粪困难的情况下,自行以手指插肛以诱导排粪或复位脱垂的直肠时造成黏膜损伤,致溃疡形成。
    此外,SRUS还可能与肠道炎症、血管异常、细菌或病毒感染等有关。
    根据本病的临床表现特点和组织学改变的特征,并结合内镜等检查常可做出诊断。一般认为当具有下列情况时应考虑为SRUS:
    ①临床以血便、黏液便、排粪障碍及肛门疼痛等为主要表现;
    ②内镜检查可见直肠前壁或前侧壁黏膜有局限性糜烂或溃疡;
    ③病理学检查结果符合前述本征组织学改变的基本特征。
    溃疡一旦形成,就有经久不愈的趋势,可长达数年甚至几十年。但随着认识的加深,治疗日渐合理,可望改变这一状况。目前未有恶性变的报道。
    以内科治疗为主。应进食高纤维素饮食,保持大便通畅,排便困难时应用缓泻药,应用1:5000高锰酸钾坐浴,继发感染时。服消炎药物。经内科治疗无效的严重患者可行局部手术切除,但易复发。伴有直肠脱垂者可行直肠固定术。本病多呈良性经过,但有癌变的可能。
    1.孤立性直肠溃疡综合症的药物治疗:
    治疗孤立性直肠溃疡综合症的药物主要是应用抗生素、激素灌肠治疗,当治疗无效时可针对患者排粪困难应用高纤维饮食、容积性泻剂等一般治疗,其不但可软化大便,使便柱增粗,减轻用力排粪及肛门疼痛等,减少或避免直肠脱垂的发生,达到促进溃疡愈合的效果,而且还可帮助患者养成避免用力排粪的习惯。对测压、肌电或排粪造影发现有括约肌反常收缩者,生物反馈训练可有助于消除症状,特别是对经直肠固定术后仍存在症状者。
    2.手术治疗:
    由于多数SRUS患者有直肠脱垂或内脱垂,故目前多主张采用直肠固定术治疗脱垂,辅以生物反馈法治疗正常肌肉异常收缩。自Schwelger等用经腹部改良Ripsttein术式治疗11例SRUS患者取得良效以来,已有多篇报道认为此疗法的疗效满意。其手术指征为:①直肠脱垂;②经保守治疗无效;③排粪造影有直肠内脱垂。其他手术方式还有Delorme术、直肠腔缩小术等,均有一定效果。

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