肺炎衣原体感染

　　本病潜伏期10～65天，缺乏特异性临床表现，无症状感染和轻症患者常见。

　　1.急性呼吸系感染 是其主要表现，如咽炎，喉炎，鼻窦炎，中耳炎，支气管炎及肺炎，以肺炎最常见占50%以上，支气管炎次之，老年人以肺炎多见，20岁以下的青少年，则多为支气管炎及上呼吸道感染，常以发热，全身不适，咽痛及声音嘶哑起病，数日后出现咳嗽，此时体温多已正常，亦可引起支气管炎，支气管哮喘，原有支气管哮喘的患者感染肺炎衣原体后，可加重病情，还可引起咽炎，鼻窦炎及中耳炎，此多与肺炎及支气管炎同时存在，病变一般均较轻，但即使应用抗生素治疗，病情恢复较慢，咳嗽及全身不适等症状可持续数星期至数月，病情严重者可因原基础疾病加重或因发生并发症如细菌感染而死亡。

　　2.伤寒型 少数患者表现为高热，头痛，相对缓脉及肝脾大，易并发心肌炎，心内膜炎和脑膜炎，重症患者出现昏迷及急性肾衰竭，表现类似重型伤寒。

　　3.肺炎衣原体感染与动脉硬化 冠心病及急性心肌梗死之发病的相关性 据统计50%的慢性冠心病及68%急性心肌梗死患者血清中，可检出抗肺炎衣原体抗体(IgG和IgA)，对照组仅17%，用肺炎衣原体单克隆抗体免疫组化染色或用PCR法，在冠状动脉或主动脉的硬化斑中，可检出肺炎衣原体抗原或其DNA，证实在病灶内存在病原体，而在正常动脉组织中未检出，在电镜下观察亦发现在硬化的冠状动脉壁上，可见大小和形态与肺炎衣原体相似的梨状物，Gloria等报告用单克隆抗体免疫荧光法，分别在主动脉和冠状动脉硬化的标本中检出肺炎衣原体抗原，阳性率分别为13%和79%，正常主动脉为4%，故认为肺炎衣原体感染与动脉硬化的发生相关，是发生冠心病的危险因素，对冠心病患者应注意除外肺炎衣原体感染，并认为防治肺炎衣原体感染有可能减少冠心病的发生，据报告，动脉粥样硬化，冠心病及外周动脉栓塞等心血管病患者，常合并肺炎衣原体感染，用罗红霉素等大环内酯类抗生素治疗，并经过2～7年的随访，可明显降低心血管病的进展，同时发现有肾衰竭的冠心病患者，其肺炎衣原体的感染率更高，且更易促进心血管病的进展。

　　4.其他 可引起虹膜炎 肝炎，心内膜炎，脑膜炎及结节性红斑等，是艾滋病，恶性肿瘤或白血病等疾病发生继发感染的重要病原体之一，另发现在一些疾病如恶性肿瘤，脑血管病，肾功能不全，帕金森综合征，肝硬化及糖尿病患者，均可检出较高阳性率的肺炎衣原体抗体，两者间的确切关系尚不明确，近年来发现，肺炎衣原体感染在COPD中常见(65%)，重症患者更高，且发现COPD患者肺炎衣原体特异性抗体阳性率明显高于健康人群，尤其是>50岁的COPD患者，4%以上的急性发作与肺炎衣原体感染有关。

　　由于本病缺乏特异性临床表现，故对有肺炎或上述临床表现的患者，如疑及本病，可做病原学或免疫学检测确诊。

　　(一)发病原因

　　本病之病原体为肺炎衣原体，1965年Grayston首次在一中国台湾儿童之结膜分泌物中，分离出一株与其他衣原体不同的衣原体，当时命名为TW(Taiwan)-183，1983年又在美国西雅图1名急性呼吸道感染的大学生咽部分泌物中，分离出另一株衣原体而命名为AR-39(acute respiratory-39)，后经研究鉴定，发现此两株实为同一种衣原体，其包涵体形态与鹦鹉热衣原体类似，但其网状体超微结构，单克隆抗体反应及DNA同源性均有别于沙眼及鹦鹉热衣原体，1989年正式命名为TWAR，又称肺炎衣原体，为衣原体属中之第三种衣原体。

　　肺炎衣原体的形态与另两种衣原体有不同，但近似鹦鹉热衣原体，包涵体为致密卵圆形，不含糖原碘染色阴性，电镜下原体典型为梨形，亦可呈多形性，平均直径380nm，周围原浆区较大;始体为球形，平均直径510nm。

　　肺炎衣原体的主要外膜蛋白(MOMP)为主要结构蛋白，其最重要的是热休克蛋白(HSP)，是其重要的致病物质，尤其与血管内膜损伤及动脉粥样硬化的形成密切相关，目前所知有两个血清型。

　　组织培养较其他衣原体困难，可用Hela细胞，229细胞，HEP-2(人喉癌)细胞，Mc Coy细胞及MTED(人气管上皮)细胞培养，其中HEP-2细胞最敏感。

　　(二)发病机制

　　鉴于本病病原体发现时间不长，发病机制尚不清，肺炎衣原体侵入人体后，主要引起单核巨噬细胞反应，肺泡巨噬细胞作为病原体贮存和传播的载体，造成其在宿主体内的持续感染，在非人哺乳动物如小鼠及猴的实验动物研究中发现，感染后多无症状，大部分在2个月后出现肺部病变，主要表现为间质性肺炎，早期局部有多核细胞浸润，以后则为巨噬细胞和淋巴细胞浸润，可从肺部及脾脏分离出肺炎衣原体，其感染多为慢性，故与许多慢性感染有关，如冠心病，动脉粥样硬化，慢性阻塞性肺病(COPD)，支气管喘息，结节病及反应性关节炎等。

　　鉴别诊断

　　本病须与其他病原引起的肺炎如支原体肺炎，病毒性肺炎，严重急性呼吸综合征(SARS)，军团病及其他细菌性肺炎鉴别，其中SARS的特点是：

　　①流行病学特点是与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据，或发病前2周内曾到过或居住于报告有此病患者并出现继发感染疫情的区域，

　　②临床表现是发病急，以发热为首发症状，体温多>38℃，可伴有头痛，关节，肌肉酸痛，咳嗽少痰，胸闷，严重者出现呼吸困难或呼吸窘迫，肺部体征不明显，可有少许湿啰音或肺实变，

　　③外周血白细胞及淋巴细胞可降低，

　　④肺部有片状，斑片状或呈网状改变，其他则主要是通过各自的病原学和(或)血清免疫学检查确定。

　　1.合理地服用奏效的抗生素，务期尽快地达到根治，以防病程迁延，转为慢性或长期带菌。

　　2.讲究集体和个人卫生，应强化对环境公共卫生的管理和监督。

　　3.目前尚无疫苗。

　　肺炎衣原体感染西医治疗

　　病原治疗同另两种衣原体感染，对四环素类、红霉素及氟喹诺酮类药物均极敏感，对磺胺耐药，故常用四环素或红霉素，2g/d，分4次口服。亦可用多西环素(doxycyc1ine)0.1g/次，2次/d，疗程>3周。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用四环素和喹诺酮类药物。儿童(包括婴幼儿)可用克拉霉素(克拉红霉素)，有较好的疗效。部分病例停药后可复发，尤其是用红霉素治疗者，再用四环素或多西环素治疗仍有效。近年来发现新型大环内酯类抗生素的阿奇霉素(azithromycin)，在体外药敏试验对肺炎衣原体呈高敏反应，易进入细胞内，细胞内浓度是血浓度的200%，半衰期长，成人1g/次，1次/d，顿服，具高效和低胃肠道反应的优点。有报告认为阿奇霉素联合利福平是本病最佳治疗方法。另经多中心临床试验证实，对3～12岁儿童用克林霉素15mg/(kg·d)、红霉素50mg/(kg·d)或阿奇霉素10mg/(kg·d)均有效。

　　预后

　　肺炎衣原体感染大多无症状或轻微，隐性感染高达90%，无需住院治疗。年大体弱多病者偶见死亡病历。