肺球孢子菌病

　　60%患者呈无症状的亚临床经过，仅在球孢子菌皮试检查时发现，40%的患者临床表现各异，主要有以下类型：

　　1.原发性肺球孢子菌病

　　感染10～16天后出现流感样症状，干咳，偶有血丝痰，常有胸痛，胸部体征常阴性，20%患者有结膜炎，变形性红斑，结节性红斑等过敏性皮肤损害，可伴有多发性浆膜炎(胸膜炎，心包炎，关节炎)，病程呈自限性，6～8周内症状可消退，感染初期易发生临床的真菌血症，但引起肺外破坏性病变的甚少，主要见于皮肤，关节，骨骼和脑膜。

　　X线表现为肺门淋巴结肿大，胸膜反应和胸腔积液，肺内结节病灶起病6～8周内可消退，极少残留肺部异常，常见的为肺球孢子菌结节及空洞。

　　2.慢性进行性球孢子菌肺炎

　　在原发感染8周以后，肺部病灶持续存在，且病变逐渐恶化，表现为持续低热，咳嗽，厌食，体重下降，部分患者有咯血，病程缓慢而长，可达数月至数年。

　　X线表现为肺段或肺叶的浸润阴影，多发性空洞和纤维结节病灶，多数空洞为2～4cm，少数为大空洞(>6cm)，典型的为薄壁，周围无明显炎症浸润，以两上肺多见，球孢子菌性结节通常无钙化，倍增时间为1年以上。

　　3.粟粒样肺球孢子菌病

　　此型为原发性肺球孢子菌病的严重合并症，病原菌经血行播散至全肺野及肺外其他脏器，常在原发性肺孢子菌病程早期出现，亦可为慢性进行性的晚期并发症，如发于免疫抑制者和有严重基础病和易感种族，临床及X线表现酷似粟粒性肺结核，免疫受损的宿主，可迅速发展为呼吸衰竭，血源播散可累及皮肤，关节，淋巴结，脑膜，肝脾等脏器。

　　粗球孢子菌属双相型真菌，在自然界为关节菌丝型，在宿主体内则形成小球体的孢子型，经过在成熟小球中形成内生孢子而繁殖，该菌对干燥，日光，紫外线耐受性较强，对甲醛较敏感，一般60℃ 1h可杀灭。

　　球孢子菌菌丝被吸入呼吸道后，在肺泡中繁殖，产生大量的孢子，早期引起中性粒细胞为主的急性炎症反应，在孢子发育和形成内生孢子的过程中，组织反应逐渐由急性化脓性炎症过渡到慢性肉芽肿，对球孢子菌的免疫主要是细胞免疫，宿主的细胞免疫反应对球孢子菌的杀死并不完全，球孢子菌引起疾病的表现与宿主的免疫状态相关，免疫力下降或受抑制使球孢子菌侵入，寄生并大量繁殖而致病，有报道某些人种(黑种人，美国印第安人等)和某种血型(B型，AB型)较易感染或引起全身播散。

　　球孢子病的组织病理改变为化脓性炎症与肉芽肿相互交替，在不同阶段同一部位可见不同组织反应。

　　在流行区域，有呼吸道感染者应怀疑本病，常规行球孢子菌素试验，根据流行区域接触史，临床表现和X线特征，免疫学检查可诊断，涂片或培养找到肺球孢子菌特有的球体可确诊。

　　本病应与支气管炎、肺炎、肺结核、肺肿瘤等鉴别。

　　避免进入流行区是预防本病的有效方法。

　　原发性肺球孢子菌病一般不需要治疗。免疫功能低下的轻症患者可口服酮康唑400mg/d，症状较重、迁延不愈或有播散高危因素患者，可给予两性霉素B (总量500～1000mg)或酮康唑治疗，以防播散和慢性化。慢性进行性球孢子菌肺炎，用两性霉素B每天0.5～0.7mg/kg，或隔天1mg/kg，静脉注射，至病情初步控制，常需10～12周，以后减为1mg/kg，3次/周，总量≥30mg/kg。酮康唑可以改善症状，但停药后可能复发，一般可用400mg/d，根据临床反应和毒性反应，逐渐增至10～20mg/kg，疗程3～6个月或更长。粟粒样肺球孢子菌病一经诊断，应立即用两性霉素B，剂量快速达到每天0.4mg/kg以上，合并脑膜炎患者，需加用鞘内注射。氟康唑亦有一定疗效。对重症、播散型患者，综合治疗有助于改善病情，可用转移因子(TF)等。肺球孢子空洞持续6个月以上，伴有反复咯血、继发感染或高危患者(糖尿病)的症状性空洞，可行外科手术治疗。