肺良性淋巴细胞血管炎和肉芽肿病

　　常见于20～40岁的成年人。大多数典型病例，其损害和经过类似急性痘疮样苔藓样糠疹，不同之处是损害较大，数目较少和坏死倾向较大。原发皮损为红色丘疹，直径可达约1厘米，可进展为丘疹水疱性、丘疹脓疱性或出血性，数日数周后，表面坏死。典型损害可在8周内自愈。大多数倾向慢性，不经治疗，新的损害不断出现，因而不同时期的皮损可同时存在。损害治愈后遗留痘疮样、色素沉着或色素减退性瘢痕。自觉症状轻微。10%～20%的淋巴瘤样丘疹病患者可发展为CD30皮肤T细胞淋巴瘤或Hodgkin病。

　　病因不明。

　　病理检查可见肺泡结构消失，其内有边界不清的肉芽肿，血管炎以血管为中心和侵入血管的细胞浸润性损害为主浸润细胞有正常淋巴细胞、浆细胞、组织细胞异形淋巴细胞样及浆细胞样细胞、网状内皮细胞，异形细胞的形态呈有丝分裂，与淋巴增生性疾病相同，偶见大的淋巴细胞。部分小血管可因淋巴细胞浸润后阻塞而引起肺局部栓塞和坏死，但此类情况很少见。

　　本病以男性多见，发病年龄31～74岁，平均为57岁。除皮肤病变外肺外受侵罕见。病人无特异性的临床表现初期有全身乏力不适继而出现发热、咳嗽、胸闷等症状，咯血较其他肉芽肿性疾病罕见。胸片中80%病人肺部可见大小健康搜索不等的多发结节样阴影，约20%病人胸片为孤立性结节或浸润性病灶，部分病人可见空洞改变；病人血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)和血清免疫球蛋白可升高，个别病人血中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性，抗体类型与Wegener肉芽肿类似，属于C-ANCA。BLAG的确诊有赖于肺活检病理检查可见肺泡结构消失其内有边界不清的肉芽肿，血管炎以血管为中心和侵入血管健康搜索的细胞浸润性损害为主，浸润细胞有正常淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、异形淋巴细胞样及浆细胞样细胞、网状内皮细胞，异形细胞的形态呈有丝分裂，与淋巴增生性疾病相同，偶见大的淋巴细胞。部分小血管可因淋巴细胞浸润后阻塞而引起肺局部栓塞和坏死，但此类情况很少见。本病需要与淋巴瘤样肉芽肿、Wegener肉芽肿病等相鉴别，缺乏坏死改变是本病与Wegener肉芽肿的主要鉴别点。

　　本病需要与淋巴瘤样肉芽肿、Wegener肉芽肿病等相鉴别，缺乏坏死改变健康搜索是本病与Wegener肉芽肿的主要鉴别点。

　　1.年龄>60岁及肾功能中度以上受损者，环磷酰胺剂量降至25mg/d。

　　2.如血白细胞总数<4.0×109/L或中性粒细胞<2.0×109/L，则立即停用免疫抑制剂。

　　3.皮质激素开始用量要大，维持使用时可换用常效制剂或日间高低剂量交替使用。

　　典型损害可在8周内自愈。损害治愈后遗留痘疮样、色素沉着或色素减退性瘢痕。

　　BLAG的治疗与其他肉芽肿性疾病类似，即需要应用免疫抑制剂和糖皮质激素联合治疗，所不同的是通过此类治疗，病人可获得一次性痊愈而且不需要反复治疗，据报告有一组病人经治疗痊愈后随诊11～24年均正常存活且疾病再未发作。

　　BLAG病人的对症治疗常常是针对其合并症的处理，例如咯血、感染、咳嗽、呼吸困难等。

　　(1)咯血：BLAG病人咯血较少见，一般属于中、小量的咯血，临床可以应用酚磺乙胺1.5～2.0g+氨甲苯酸0.3～0.6g/d、氨甲环酸1.0～2.0g/d加入葡萄糖液中静滴也可肌内注射卡巴克洛20mg/d及K族维生素，严重病人可静滴和(或)肌注巴曲酶1～4U/d，一般无需应用脑垂体后叶素及输新鲜全血；自然，在治疗原发病过程中应用免疫抑制剂和激素时上述治疗疗效更佳。

　　(2)肺部感染：BLAG病人合并肺部感染者常见，尤其是在应用细胞毒性药物和激素时，有些病人即因感染出现症状而入院。入院时感染多为社会获得性，随着针对BLAG治疗的应用，感染则逐渐转为院内获得性的细菌或真菌感染，感染的治疗应遵循梯级用药的原则，在病原菌未明时，应选择广谱抗生素，一旦确定了病原菌，则应根据药敏试验结果选用针对性的抗生素或抗真菌药

　　BLAG的针对性治疗经历了一个探索的过程。起初根据肺间质疾病的治疗经验，单纯应用泼尼松等激素治疗，病情也能获得缓解但不能痊愈且易反复，副作用多。后根据其病理特点，用抗肿瘤细胞毒性药物如苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤治疗鶒取得了良好的效果，被定为BLAG的基本治疗。目前的治疗包括以下几点。

　　(1)轻、中度病人：单独口服细胞免疫抑制剂即可，主要是烷化剂。

　　苯丁酸氮芥①苯丁酸氮芥(Chlorambucil)商品名：瘤可宁(LEUKERAN)本品对淋巴组织有较高的选择性抑制作用，使用方法：口服：3～6mg/d，早饭前1h或晚饭后2h服用，持续服用至疗效出现后1周开始减量这一过程约需要1～3个月总量为350～500mg。

　　②硫唑嘌呤(Azathiopurine)通常不作为首选药物，在病人不能耐受苯丁酸氮芥或单用皮质激素无法控制时使用。用法：口服：1～4mg/d，总量100mg，连用1～3个月后改维持量0.5～2mg/d维持治疗6～12个月。

　　(2)中、重度病人：需免疫抑制剂与皮质激素联合应用。常用组合为环磷酰胺+泼尼松。用法如下：

　　①环磷酰胺：口服：1～2mg/(kg·d)健康搜索最大5mg/(kg·d)，应用3～6个月。病人缓解后仍应维持治疗至满1年，剂量递减，每2～3个月减25mg。

　　②泼尼松：口服：1mg/(kg·d)，最大量：80mg/d，见效后则应逐月递减，至6个月时降至10mg/d。③维持治疗：对环磷酰胺不耐受的病人维持治疗可改为硫唑嘌呤[2mg/(kg·d)]+泼尼松(5～10mg/d)维持应用6～12个月。