胆道感染

　　一、急性胆囊炎

　　急性结石性胆囊炎的临床表现

　　女性多见，男女发病北随着年龄变化，50岁以前男女之比为1：3，50岁后为1：1.5。多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。几乎每个急性发作病人都有疼痛，如无疼痛可基本排除本病。病人常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积液、穿孔等，或合并有急性胆管炎。10%～25%的病人可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。或黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。

　　急性非结石性胆囊炎的临床表现

　　急性非结石性胆囊炎男性多见，男女之比为1.5：1。临床表现与急性结石性胆囊炎相似，但疼痛等症状体征常为急性非结石性胆囊炎的病人中，术前获得正确诊断者仅50%。饱餐、油腻食物可诱发本病的急性发作。提高对急性非结石性胆囊炎的认识和警惕是早期诊断本病的关键。凡急危病人，严重创伤、手术后及较长时间TPN的病人，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。

　　二、慢性胆囊炎

　　慢性胆囊炎常不典型，多数病人有胆绞痛病史，尔后有厌油脂食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，Murphy征可呈阳性。

　　三、急性梗阻性化脓性胆管炎

　　病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快。本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外，还可出现休克、神经中枢系统受抑表现，即Reynolds五联征。起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。绝大多数病人可出现较明显黄疸，但如仅为一侧肝胆管梗阻可不出现黄疸，行胆肠内引流术后的病人黄疸较轻。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷;合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温常持续升高达39～40C或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征;可有肝肿大及肝区叩痛;有时可扪及肿大的胆囊。

　　急性胆囊炎（35%）：

　　(1)急性结石性胆囊炎

　　急性结石性胆囊炎的主要致病原因。

　　①胆囊管梗阻：结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，嵌顿的结石也直接损伤受压部位的粘膜引起炎症，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留，胆汁浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起损害，加重粘膜的炎症，消肿，甚至坏死。

　　②细菌感染：多为继发性感染，致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，或经血循环或淋巴途径进入胆囊。胆汁或胆囊壁细菌培养阳性者占50%～70%。致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见，其他有肠球菌、绿脓杆菌等。厌氧菌感染亦较常见。最近有人报告在30%胆囊结石病人胆汁中检测出幽门螺杆菌(HP)DNA，说明消化道细菌经十二指肠乳突逆流是胆道感染的重要途径。

　　③其他因素：临床及动物实验均证实，单纯胆囊梗阻并不一定导致急性胆囊炎，如胆囊积水。动物实验证实，在胆囊管梗阻后，胆囊腔内如存在有胰液、胃液或浓缩的胆汗，则可引起急性炎症。

　　急性结石性胆囊炎的病理

　　病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血水肿，渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎。若此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎。如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致障碍，引起胆囊缺血坏疽，则成为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部及颈部。若病变过程中胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，大部分组织恢复原来结构。如反复发作，胆囊壁纤维组织增生，疤痕化、胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩。急性胆囊炎时胆囊内脓液可赶往胆管和胰管，引起胆管炎或胰腺炎。急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症症状迅速消退。

　　(2)急性非结石性胆囊炎

　　急性非结石性胆囊炎是指胆囊有明显的急性炎症而其内无结石存在。临床少见，发病率约占急性胆囊炎的4%～8%。近年来，其发现率有所增高。病因尚不十分清楚，可能为多种因素所致。本病易发生在严重创伤、烧伤或手术后;也易在危重病人中发生，如脓毒症、结节性多发性动脉炎、红斑性狼疮、多次输血和分娩后;也可由恶性肿瘤等非结石性因素压迫导致胆囊管梗阻引起。长时间的TPN易并发本病，缺乏由CCK刺激引起的胆囊节律性收缩而导致胆囊胆汁淤滞在发病在起重要作用。粘稠的胆汁和胆泥可刺激胆囊上皮分泌前列腺素和白介素等炎性介质，使胆囊产生炎症、静脉和淋巴回流受阻、缺血和坏死。手术、创伤、烧伤、严重感染时，病人可能发生不同程度和不同时间的低血压和组织低血流灌注，胆囊也可受到低血流灌注的损害，导致粘膜糜烂，胆盐浓度增高，胆囊壁受损。胆汁淤滞还有利于细菌繁殖和感染。急性非结石性胆囊炎与急性结石性胆囊炎相同。急性非结石性胆囊炎如未经及时治疗，病情发展迅速，且胆囊坏死和穿孔的发生率较高，可能与本固有特征或延误诊断和治疗有关。

　　慢性胆囊炎急性胆囊炎（25%）：

　　慢性胆囊炎由于炎症、结石等的反复刺激，胆囊壁有不同程度的爆炸性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连等慢性炎症表现。病变严重者，胆囊壁疤痕形成，可发生不同程度的萎缩，甚至胆囊仅有拇指头大小，与肝床紧贴，完全失去功能。

　　急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎（25%）：

　　急性梗阻性化脓性胆管炎的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。梗阻部位可在肝外和(或)肝内胆管。正常情况下，由肠道经门静脉系进入肝的少量细菌可被肝的单核-吞噬细胞系统所吞噬。偶尔，由于正常的防御机制未能防止细菌进入胆汁，或细菌由肠道逆流进入胆道，如胆道系统完整无损，胆汁流畅足以清除胆汁中的细菌。反之，当胆管梗阻时，胆汁中的细菌则会繁殖而导致胆管炎。胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可在肝内形成多发性脓肿及引起胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓(或称胆砂性血栓)，大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多脏器功能损害。

　　细菌进入血流与胆道内压力有关。当胆道内压力超过1.96kPa(20cmH2O)时，就有发生胆血返流的可能;当超过2.45kPa(25cmH2O)时，血培养阳性率明显高于胆压较低者。将放射性标记的细胞注入胆道后，当胆管内压稍为超过肝胆汁分泌时，细菌便可在外周血中出现。血液中的细菌主要为革兰阴性细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌)和革兰阳性菌(粪链球菌、肠球菌);合并厌氧菌感染者常见。在致病菌中，单一细菌感染约占40%，两种细菌感染占40%，三种或以上细菌感染占20%。

　　根据典型的临床表现，结合实验室影像学检查，诊断一般无困难。

　　应注意与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。

　　慢性胆囊炎需与消化性溃疡、胃炎等鉴别。

　　急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断：结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39C以上，脉搏>120次/分，白细胞>20×10E9/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。

　　(1)注意加强营养，进食注意高糖、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食。

　　(2)采取非手术治疗时应注意病情变化，若体温超过39度以上，上腹绞痛应告知医护人员处理，服中药时注意观察粪便中有无结石排出。

　　(3)急症病人应接受禁食及静脉输液，并随时注意腹痛的部位、性质、有无寒战、高热、休克等。配合术前皮肤准备、配血等。

　　(4)有瘙痒时，注意保持皮肤清洁卫生、洗澡更衣、接受肌注维生素K1。

　　(5)积极治疗胆道系统疾病，少吃高脂肪高胆固醇的食品。

　　一、急性胆囊炎

　　急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。

　　1、非手术疗法：包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法;选用对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药。使用维生素K、解痉止痛等对症处理。因老年人发病率较高，应注意及时发现和处理心、肺。肾等器官的并存病，维护重要脏器的功能。非手术疗法既可作为治疗，也可作为术前准备。非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数病人经非手术疗法治疗，病情能够控制，待以后行择期手术。

　　2、手术治疗

　　(1)手术时机的选择：急诊手术适用于：①发病在48～72小时内者;②经非手术治疗无效且病情恶化者;③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。其他病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取在病人情况处于最佳时行手术。

　　(2)手术方法的选择：手术方法有胆囊切除术和胆囊造口术。如病人的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除术，以根除病变。但对高危病人，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，特别是在急症情况下，应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月后病情稳定后再行胆囊切除术。对于年老体弱、合并心、肺肾多个脏器疾病者，胆囊取石及造口术后是否需再行胆囊切除术，已有学者提出质疑。

　　急性非结石性胆囊炎，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况可选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术治疗的病人可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下旅行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时改行手术治疗。

　　二、慢性胆囊炎

　　对伴有胆石者均应行胆囊切除术。对未伴结石、症状较轻，影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗应慎重，特别是年轻女性病人，可先行消炎利胆及制酸等非手术治疗。对年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗，包括限制脂类饮食，服用消炎利胆药、胆盐等中西医结合治疗。

　　三、急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗

　　原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。临床经验证实，不少危重病人手术中，当切开胆总管排出大量脓性胆汁后，随着胆管内压降低，病人情况短期内即有好转，血压脉搏渐趋平衡。说明只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。

　　1、非手术治疗“既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生素。②纠正水、电解质紊乱。③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌注和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质流毒、维生素，必要时使用血管活性药物;改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。非手术时间一般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术治疗。④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。

　　2、手术治疗 首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。

　　3、非手术方法胆管减压引流 常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术(ENAD)。如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。