职业性哮喘

　　典型的职业性哮喘表现为工作期间或工作后出现咳嗽、喘息、胸闷或伴有鼻炎、结膜炎等症状。症状的发生与工作环境有密切关系。由高分子量职业性致喘物诱发的速发性哮喘反应，表现为患者进入工作环境即出现哮喘症状，离开现场后症状迅速缓解，具有接触工作环境-哮喘发作-脱离工作环境-哮喘缓解-再接触再发作特点。由低分子量致喘物诱发的职业性哮喘则表现为迟发性哮喘反应，哮喘症状出现在下班后某段时间，因而易被人们忽视或误诊。

　　1.内因

　　目前发现，从事与高分子量变应原相关工业的职业性哮喘从业人员一般具有特应性(atopy)体质，研究表明与患者的遗传基因有关。这些人群接触致喘物后较易发生哮喘，变应原物质容易进入体内，B淋巴细胞反应性异常增高，接触变应原后产生特异性IgE从而形成致敏状态，当职业性变应原再次进入体内极易诱发变态反应和哮喘的发作。

　　2.诱因

　　职业性哮喘的诱因分为高分子量的生物学物质和低分子量的化学物质两种，其中大多数为职业性致喘物，少数是刺激物。目前已经记录在册的致喘因子有250余种，仍有许多可疑因子尚待确定。

　　职业性哮喘的诱因分为高分子量的生物学物质和低分子量的化学物质两种，其中大多数为职业性致喘物，少数是刺激物。目前已经记录在册的致喘因子有250余种，仍有许多可疑因子尚待确定。

　　（1）植物类  谷尘、面粉、大豆、蓖麻子、咖啡豆、茶叶、烟叶、植物胶、棉籽、亚麻子等。

　　（2）动物身体成分及其排泄物  实验室动物、鸟、蛋、牛奶、蟹、虾等。

　　（3）昆虫  家庭尘螨、谷螨、禽螨、蚕、蟑螂、蜜蜂等。

　　（4）酶  木瓜蛋白酶、舒替兰酶、胰酶、胃蛋白酶、胰蛋白酶、真菌淀粉酶等。

　　（5）植物胶  阿拉伯胶、黄蓍胶、卡拉牙胶等。

　　（6）异氰酸酯类  如甲苯二异氰酸脂(TDI)、亚甲二苯基二异氰酸脂、己二异氰酸酯等。

　　（7）苯酐类  如苯二甲酸酐、偏苯三酸酐、三苯六羧酐等。

　　（8）药物  如青霉素、头孢菌素、螺旋霉素、四环素、哌嗪枸橼酸盐等。

　　（9）木尘  如桃花心木、雪松、枫树、橡树等木材的木尘。

　　（10）金属  如铂、镍、铬、钴等。

　　（11）其他  松香、甲醛、乙二胺、巯基乙酸铵等。

　　其中1～5为高分子量生物学物质，6～11为低分子量化合物。目前我国职业性哮喘规定的范围为异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合盐和剑麻5类。

　　根据致喘因子的差异可将职业性哮喘分为高分子量变应原型和低分子量变应原型。根据病理生理机制的不同又可分为免疫介导型与非免疫介导型。免疫介导型患者的发病有潜伏期，它又可分为IgE介导型与非IgE介导型两种，其中前者多由高分子量变应原和少数低分子量变应原诱发，后者仅见于低分子量变应原诱发的职业性哮喘。非免疫介导型患者哮喘发作无潜伏期，其气道的炎症可由致喘物直接刺激作用引起，也可通过致喘物的药理作用刺激肥大细胞、平滑肌细胞或神经纤维等间接引起。

　　有关职业性哮喘的诊断目前尚无统一标准。首先必须确立哮喘的诊断，然后进一步判断哮喘发作与从事职业的关系，并找出致喘物。主要有以下几点。

　　1.明确诊断

　　根据哮喘的诊断标准，依据病史、临床表现、症状发作时的体征，结合肺功能测定等实验室检查即可明确诊断。

　　2.明确哮喘与职业的关系

　　仔细询问患者的现病史及过去史，一般可获得线索。出现下列情况可怀疑哮喘，如患者既往无哮喘史，在开始新工作或工作中接触了新的材料后出现哮喘；患者工作环境中有致喘物；在同一种环境中工作的同事有类似发作的病例；哮喘发作与工作环境有关，下班或调离工作后症状缓解。

　　3.寻找致喘物

　　通过特异性实验室检查如特异性皮肤试验、血清学试验及特异性支气管激发试验等可帮助查找职业性致喘因素。目前，特异性支气管激发试验被认为是筛查职业性致喘物最有诊断价值的方法。

　　职业性哮喘患者如果能够早期诊断，早期脱离工作岗位，一般可有明显的好转或痊愈;但就全部职业性哮喘病例的追踪观察来看，停止接触后，哮喘症状减轻，NBSH有改进者，最多不超过50%。另一方面，如果继续接触，则症状肯定进一步恶化 。如Pisati观察60例TDI哮喘患者，追踪5年后进行再评价，其中17例继续接触TDI，而另一组43例完全脱离原工作岗位，不再接触TDI，结果前组症状明显加重，PD15增加3倍，其中有28.2%全部恢复，23.2%进步，37.2%稳定，11.6%恶化。估计职业性哮喘患者预后不佳的主要因素可能是：

　　（1）临床方面:有较长的职业接触史，诊断前有较长及较重的哮喘症状史，脱离接触及治疗措施延误 。

　　（2）免疫方面:抗原皮试，特异性抗体强阳性。

　　（3）呼吸道病理形态学方面:有支气管网状基底膜增厚，单核细胞及管腔中的嗜酸性粒细胞数明显增加，电镜下可见有嗜酸性粒细胞，肥大细胞脱颗粒现象。

　　（4）存在其他情况:如患者有特异性过敏体质、吸烟习惯、经常的非特异性刺激、病毒感染以及是否有恰当的治疗等因素也可能影响预后。

　　治疗目的在于迅速控制症状，恢复正常的气道反应性，防止气道出现不可逆改变。一旦确诊职业性哮喘，患者应脱离易致敏环境。避免与致敏原接触是治疗职业性哮喘最重要的一项措施，反复暴露于致敏环境会加剧气道炎症。吸入糖皮质激素能有效防治气道炎症，使用时间可长达半年，气道炎症消除愈早，发生不可逆改变的可能性愈小。有时联合应用激素和支气管扩张剂缓解症状。吸入色甘酸可预防某些致敏原诱发的过敏反应。