小细胞肺癌

    临床表现

    多发群体：吸烟人群为高发人群，小细胞肺癌患者中90%以上的人有吸烟史。发病年龄35-68岁，平均发病年龄60岁，男性多于女性。

    疾病症状：小细胞肺癌早期可无症状，诊断时最常见的症状为乏力(80%)、咳嗽(70%)、气短(60%)、体重下降(55%)、疼痛(40-50%)、咯血(25%)。

    一、由原发肿瘤引起的症状和体征

    (一)咳嗽：为常见的早期症状，多为刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄，可出现持续性、高调金属音咳嗽。咳嗽多伴少量黏液痰，当继发感染时可合并脓痰。

    (二)咯血：多为痰中带血或间断血痰，少数因侵蚀大血管出现大咯血。

    (三)胸闷、气短：肿瘤引起支气管狭窄，或肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或气管隆突。

    二、肿瘤在胸腔内扩展所致的症状和体征

    (一)胸痛：肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨或胸壁，引起不同程度的胸痛。如肿瘤侵犯胸膜，则产生不规则的钝痛或隐痛。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。

    (二)上腔静脉综合征：多为上腔静脉受压迫或较少见的腔内瘤栓阻塞所致，表现为颜面、颈部、上肢水肿，颈静脉怒张，胸前部淤血及静脉曲张，可伴头晕、头涨、头痛。

    (三)咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食道，引起吞咽困难。

    (四)呛咳：气管食管瘘或喉返神经麻痹引起饮水或进食流质食物时呛咳。

    (五)声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移致淋巴结压迫喉返神经(多为左侧)时出现。

    (六)Horner综合征：位于肺上尖部的肺癌称为肺上沟癌(Pancoast癌)，当压迫颈8、胸1交感神经干，出现典型的Horner综合征，患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧颜面部与胸壁无汗或少汗；侵犯臂丛是出现局部疼痛、肩关节活动受限，称为 Pancoast综合征。

    (七)肺部感染：由于肿瘤阻塞气道引起的、在同一部位可以呈反复发生的炎症，亦称作阻塞性肺炎。

    三、肿瘤肺外转移引起的症状体征

    (一)转移至淋巴结：锁骨上淋巴结转移多固定，质地坚硬，逐渐增大、增多、融合，多无痛感。

    (二)转移至胸膜：引起胸痛、胸腔积液，胸腔积液多为血性。

    (三)转移至骨：多呈隐匿经过，仅1/3有局部症状，如疼痛、病理性骨折。当转移至脊柱压迫脊髓神经根时，疼痛为持续性且夜间加重。脊髓内转移可于短时间内迅速出现不可逆的截瘫症候群。

    (四)转移至脑：可由于颅内病灶水肿造成颅高压，出现头痛、恶心、呕吐的症状。也可由于占位效应导致复视、共济失调、颅神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫。

    (五)转移至心包：可出现心包积液，甚至出现心包压塞的表现，呼吸困难，平卧时明显，颈静脉怒张，血压降低，脉压差缩小，体循环淤血，尿量减少等。

    (五)转移至肾上腺、肝脏等部位，引起局部周围脏器功能紊乱。

    四、肿瘤肺外表现及全身症状

    肿瘤肺外表现包括非特异性全身症状，如乏力、厌食、体重下降。还包括副肿瘤综合征，常见的以下几种：

    (一)类癌综合征：因5-羟色胺分泌过多导致哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红。

    (二)Eaton-Lambert综合征：即肿瘤引起的神经肌肉综合征，包括小脑皮质变性、脊髓变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病。

    (三)抗利尿激素分泌不当综合征(syndrome of inappropriate antiduretic hormone secretion，SIADHS)：表现为稀释性低钠血症，食欲欠佳，恶心、呕吐，乏力、嗜睡、甚至定向力障碍。

    (四)肥大性肺性骨关节病：多侵犯上、下肢长骨远端，杵状指，指端疼痛，肥大性骨关节病。

    (五)库欣综合征(Cushing syndrome)：肿瘤分泌促肾上腺皮质激素样物质，脂肪重新分布等。

    发病原因：

    吸烟是肺癌的主要危险因素，SCLC与吸烟关系密切。根据对1970-1999年世界范围内吸烟与肺癌的汇总分析，肺癌与吸烟强度(吸烟量)和持续时间呈正相关，与SCLC的关系最为明显。

    发病机制：

    过去几十年中SCLC发生的分子机制的研究较多，提示SCLC的发生可能包含多种基因的参与。有研究认为抑癌基因p53、RB基因(视神经母细胞瘤基因)，癌基因Bcl-2基因、Myc基因， PI3K/AKT/mTOR信号转导途径等均与SCLC的发病有一定关系。

    病理生理

    一般认为小细胞肺癌起源于支气管粘膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞(嗜银细胞)，属APUD(amine precursor uptake decarboxylation)瘤。也有人认为其起源于支气管粘膜上皮中可向神经内分泌分化的干细胞。小细胞肺癌是肺癌中分化最低，恶性程度最高的一 型。多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早。光镜下，癌细胞小而呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆少，形似裸核。癌细胞密集成群排列，由结缔组织加以分隔，有时 癌细胞围绕小血管排列成团。电镜观察超微结构，瘤细胞胞浆中含有典型的轴样神经内分泌颗粒，但颗粒的量多少不等，并证明和5-HT及ACTH有关。从免疫 组织化学研究看，瘤细胞对NSE，5-HT，CgA，另有部分病例(10%)对Sy呈阳性反应，证明小细胞癌具有神经内分泌的功能。另外，在同一肿瘤中同 时对CK和EMA呈阳性免疫组织化学反应。

    诊断

    根据病因，症状和相关检查即可诊断。

    鉴别诊断

    最终通过病理学检查与其他类型的肺癌相鉴别。

    肺癌的预防胜于治疗，主要分为三级预防。

    预防针对健康人群，主要包括不吸烟，远离二手烟污染。尽量避免室外空气污染、厨房油烟。选用环保型装修材料。营养均衡，多食谷物、蔬菜、水果。保持乐观、积极的生活态度，提高心理适应力。

    预防即康复性预防，肺癌患者应遵医嘱按期到医院复查。

    治疗方式：手术治疗 药物治疗 放射治疗 支持性治疗

    治疗周期：1-5年

    治愈率：局限期平均生存(MS)12-20个月，5年生存率(SR)10-20%；广泛期MS 7-12个月，5年SR小于2%。

    常用药品：

    治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（20000—— 100000元）

    小细胞肺癌的治疗以化疗为主，可以联合或序贯以放疗，对于不到5%的仅限于肺实质内的早期患者考虑手术治疗。局限期 SCLC以同步放化疗或化疗、放疗序贯治疗为主，同步放化疗优于序贯治疗，同步放化疗应尽早，并应给予预防性全脑放疗，预防性全脑放疗对生存的益处显著。广泛期SCLC以化疗为主，择期行局部或转移灶治疗。

    手术治疗

    按照TNM分期T1-2N0M0的患者经纵隔镜或外科分期证实者可行手术切除，即使是达到完全切除的患者术后亦需行化疗。

    药物治疗

    单药方案，1990s以前针对许多药物单药对SCLC的疗效的研究较多。

    2000年以前多个在SC LC广泛期患者中进行的III期临床研究证实了EP方案、CAV方案等在延长生存方面较单药所具有的优势。目前推荐的一线化疗方案主要是联合化疗方案，如下：

    EP方案：依托泊甙 联合 顺铂。

    CAV方案：环磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADM)+长春新碱(VCR)1。

    伊立替康 联合 顺铂。

    一线后可考虑选用托泊替康、紫杉类及氨柔比星等。

    放射治疗

    可分为根治性和姑息性治疗两种，剂量 60-70Gy/2Gy/f。

    疾病预后

    局限期平均生存(MS)12-20个月，5年生存率(SR)10-20%;广泛期MS 7-12个月，5年SR小于2%。