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食管穿透性损伤

　　食管的穿透性损伤包括食管本身的病变、较大或较突然的力量作用于食管、食管周围的病变以及化学性损伤等。损伤后如出现较小的孔洞就称为穿孔，如食管出现全层的裂缝则称为破裂。但很多文献有时对此并未严格进行区分，统称为穿孔，本文将破裂和穿孔归类为穿透性损伤。

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　　食管的穿透性损伤包括食管本身的病变、较大或较突然的力量作用于食管、食管周围的病变以及化学性损伤等。损伤后如出现较小的孔洞就称为穿孔，如食管出现全层的裂缝则称为破裂。但很多文献有时对此并未严格进行区分，统称为穿孔，本文将破裂和穿孔归类为穿透性损伤。流行病学：食管穿孔是非常严重的食管创伤，特别是胸内食管穿孔，其病死率高达25%～50%。食管穿孔后引起的病理生理变化甚为严重，如未及时救治，可迅速导致病人死亡，穿孔后24小时内采取积极治疗措施，病死率为9%，而延误治疗，则病死率高达86%。因而，早期诊断和及时正确的处理，是提高治愈率和降低病死率的关键。
　　误吞异物及食管原有疾患所致食管穿孔与破裂诊断相对比较容易；自发性食管破裂和穿孔成因不是十分清楚，症状多样，早期与其他胸腹急症很难鉴别一般来说呕吐、胸痛及皮下气肿三联征比较常见，但并不是所有患者都有典型的临床表现。
　　食管穿孔主要表现为胸骨后痛、腹痛、发热、吞咽困难、皮下气肿、黑便甚至呕血，部分患者可无明显症状，下段穿孔者患者可能表现有腹肌强直，伴有胸腔积液者胸部叩诊呈实音。
　　1.医源性创伤
　　包括食管扩张治疗、麻醉插管、食管静脉曲张硬化剂治疗、内镜检查(包括胃镜及十二指肠镜)用力粗暴、内镜下取异物以及手术时误伤等，此外纤支镜检查以及插胃管也可能引起食管穿孔意外。食管扩张治疗以气囊扩张治疗贲门失弛缓症时容易发生食管穿孔，而内镜引导下探条扩张治疗器质性狭窄引起食管穿孔也非少见。
　　一般来说，贲门失弛缓症在扩张时要达到治疗目的则必须使气囊内压力能使部分肌层撕裂，从术者的直觉来讲就是镜下见有少量出血，但是其程度则往往不易掌握，如果并发有食管裂孔疝或膈上憩室者在扩张时较易发生穿孔；食管静脉曲张硬化剂治疗出现穿孔常危及生命，曲张血管内大量注射无水酒精以及乙氧硬化醇等硬化剂使食管穿孔的可能性大大增加，但血管内注射组织黏合剂一般并不会出现穿孔；内镜下取异物特别是较大且锐利的异物较易引起穿孔；三腔二囊管压迫止血引起的穿孔较多见，其与食管囊过度充气及压迫时间过长有关。
　　2.食物异物
　　常见的有鱼骨、鸡骨以及牙签、金属异物的误吞，发生在食管生理性狭窄部位较多见。
　　3. 食管病变
　　食管化学性、物理性灼伤，食管癌，食管急性炎症，食管癌慢性穿孔可能并发食管-支气管瘘。
　　诊断
　　食管穿孔的预后与及早采取相应的治疗方法有关，因此早期诊断十分重要。
　　1.食管异物穿孔 异物通常较长，早期症状并不典型，部分病例可能并发食管-胸主动脉瘘，胸片检查可能无特异性发现，内镜检查时必须小心轻柔，食管造影对诊断极有帮助。
　　2.食管扩张治疗穿孔 内镜下食管气囊扩张后须仔细检查食管下段及贲门处黏膜撕裂状态，一般患者在扩张术中会有胸骨后疼痛等不适症状，如果患者在扩张术后胸痛呈进行性加重，要考虑是否食管已经发生穿孔，此类患者术后严密观察非常重要。
　　3.食管静脉曲张硬化治疗 发生率较低，一旦患者术后出现胸痛、发热时要注意警惕食管穿孔。
　　4.食管造影检查 食管造影特异性较高，一般以水溶性造影剂较为理想，因其对纵隔刺激性较小，造影剂外泄是确诊的直接依据，但是应警惕有少数食管穿孔者尤其是尖锐异物引起的穿孔常常会出现无造影剂外溢等假阴性现象。
　　5.胸部CT 检查 胸部CT 检查能证实有否纵隔积气，并能揭示穿孔的部位以及是否有积液或积脓等。
　　6.内镜检查 虽可明确食管穿孔特别是异物损伤的部位，但要切记操作勿粗暴，勿过度充气，否则可能会使穿孔加重。
　　7.其他检查 出现胸腔积液时可口服美蓝，此时若胸穿抽液发现美蓝染色可立即确诊。
　　预防
　　1.医源性创伤 进行麻醉插管、食管静脉曲张硬化剂治疗、内镜检查等时，勿用力粗暴，以防误伤食管。
　　2.食管异物 预防鱼骨、鸡骨、牙签及其他异物误吞入食管。
　　3.食管病变 防止食管化学性、物理性灼伤。注意食管癌并发穿孔可能的出现。
　　治疗
　　对于易发生医源性穿孔的操作，术前要严格禁食，常规应用抗生素有助于改善其预后，诊断一经确立，要立即采取措施，根据不同的基本情况采取内科保守治疗、内镜治疗或者手术治疗。
　　1.内镜治疗 对于穿孔较小，出血量不大以及周围无明显感染者首选内镜治疗，有学者应用自制自膨式金属支架成功治疗了良性食管狭窄气囊扩张术后穿孔，对食管癌慢性穿孔并发支气管瘘者应当选用带膜金属支架。
　　2.内科保守治疗 适用于症状较轻，继发感染不明显或者单纯性穿孔者，内科治疗时要注意严密观察生命体征、严格禁食，静脉应用抗生素特别是第三代头孢菌素和新型氨基甙类抗生素、应用强效H2 受体拮抗药(如法莫替丁、雷尼替丁等)或质子泵型抑酸剂(奥美拉唑、泮托拉唑等)、肠道外营养，鼻胃管引流有一定的帮助，要注意适当应用止吐药防止穿孔周围继发感染，对于伴有胸腔积液者应在B 超引导下穿刺引流。随着抗生素及全胃肠外营养疗法的进展，可选择保守治疗的条件比以前更宽，如下述情况：
　　(1)新近发生的穿孔或食管壁外周被包裹者。
　　(2)食管穿孔被充分地包裹在纵隔内或在纵隔和壁层胸膜之间，没有造影剂漏入邻近的体腔。
　　(3)孔后的液体被充分地引流回食管中，仅伴有轻微的胸膜感染。
　　(4)在穿孔发生后至就诊时未进食。
　　(5)穿孔部位无外伤，近端无梗阻性病变。
　　(6)患者无明显的临床症状。
　　(7)无明显的败血症症状和明显的生理学改变。
　　3.外科手术治疗
　　如果患者出现气胸、全身感染、休克、呼吸衰竭或者内科保守治疗和内镜治疗中病情恶化者要考虑手术治疗，异物穿孔并发大出血并疑有食管-胸主动脉瘘者，内镜检查要格外小心，一旦确诊，要立即手术治疗；手术治疗可分为急诊手术和择期手术两大类：对于颈段食管穿孔、胸段食管穿孔者，急诊手术主要是进行修补和彻底引流；择期手术有食管旷置后食管重建和食管切除后重建两重种。
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