肺嗜酸细胞组织细胞增生症

　　有的因气胸、或出现呼吸系统和全身症状行胸部X线检查而偶然发现。

　　病人常表现为干咳、呼吸困难、胸疼、疲劳、体重下降以及发烧。病人有鼻炎病史。病人可出现反复的胸膜痛及自发性气胸。在未出现气胸情况下罕见有胸膜肥厚和积液。偶有咯血报道，此时应注意是否合并感染（如曲菌）或肿瘤。有些病人可出现骨囊肿性损害，并产生局部疼痛或病理性骨折。由于未将全面骨检查列为常规，所以发生骨损害病人的确切数量尚不清楚。骨受累症状可在典型肺症状之前出现，也可以是LCH的惟一表现。影像学表现无诊断意义。在多数情况下骨损害为单发，而且主要累及扁骨。中枢神经受累表现为尿崩症占15%，一般认为其提示预后不良。物理检查常不明显，爆裂音和杵状指（趾）皆不常见。可发生继发性肺动脉高压；在进展期可见肺心病的表现。常规实验室检查常没有意义，而且周围血嗜酸细胞计数正常。

　　病因不明的过敏反应性疾病，亦可能为病毒感染性疾病。

　　很可能有些病例误诊为特发性肺纤维化(IPF)。LCH没有职业和地理分布倾向。在一组研究中发现农民、伐木工人和接触家养动物者发病偏多，分别为21%、25%和77%。值得注意的是几乎所有报告病例均有吸烟史。因此认为吸烟可能是一病因因素。其他与吸烟相关的弥漫性肺实质疾病，还有呼吸性细支气管炎，间质性肺疾病/脱屑性间质性肺炎(RBILD/DIP)。LCH可发生于任何年龄组，但大多见于年轻人(20～40岁)。早期文献提示男性偏多，然而近期文献表明男女发病相同，而且中年发病有所增高；如果确有改变的话，这则反映了当今社会妇女吸烟人数增多。种族因素在发病机制中有重要作用，白种人比非洲和亚洲后裔发病多，后者本病罕见。有报道LCH与很多恶性肿瘤相关，而且可能是一种癌前病变。Sadoun和同事报道了95例HX中有5例发生支气管肺癌。Tomashefsi和同事发现21例病人中有10例发展成为恶性(n=9)或良性肿瘤，其中3例肺癌、5例肺外肿瘤、2例淋巴瘤、1例肺类癌及1例纵隔神经节神经瘤；2例出现两种不同恶性肿瘤。2例先于、3例后于、3例同时于LCH诊断。Hodgkin病或非Hodgkin淋巴瘤均有与LCH相伴发病的报道。出现这些肿瘤，吸烟可能是一种致病因素，所以吸烟在LCH发病中的作用难以确定。

　　病史及物理检查是对疑诊肺LCH病人诊断评估的第一步，不幸的是其症状和体征常无特异性，而且常提示其他更常见的肺病变，如50岁的吸烟者出现气喘、咳嗽和呼吸困难，COPD比LCH更多见；然而，当出现反复气胸、尿崩症及骨痛时则对诊断有帮助。吸烟史常见，但却不是必需的病史表现，因为LCH确实可见于不吸烟病人。大多数病人LCH的诊断评估都在发现胸部影像学异常以后。例如CT表现典型则具有诊断意义，所以对疑诊病人均应行CT检查。对于所有疑诊LCH的弥漫性ILD，建议在活检前行HRCT检查。明显的CT特征以及合宜的临床背景资料足可以免去组织学证实。然而值得注意是LCH胸部CT表现常不典型，所以，需与淋巴管平滑肌肌瘤病、结节性硬化症、过敏性肺泡炎、结节病以及IPF的影像混淆。在这种情况下应进一步进行其他诊断手段。BAL对疑诊LCH有诊断价值。细胞总数增加(同吸烟者一样)；常见中性和嗜酸粒细胞略有增加；活动性病变淋巴细胞总数也可以增加，而且CD4/CD8比值下降；BALF中Langerhans细胞可由针对S-100蛋白或花生凝集素的特殊染色来认定。这些细胞呈OKT-6(CD-1)阳性，可用特异性单克隆抗体(MT-1)识别；在电镜下含特征性的Birbeck或五层体小体。目前尚没有以BALF中Langerhans细胞数为依据的LCH确定性诊断标准。BALF细胞分数中Langerhans细胞也可见于其他疾病(现在吸烟者，其他ILD或细支气管肺泡癌)，甚至可见于正常人。所以仅只出现Langerhans细胞诊断价值不足。为求得组织学证据，TBLB足以确定诊断。取材错误和组织不足是造成假阴性或无诊断价值的主要原因。开胸或电视导引下经胸腔镜肺活检效果更确切而且手术危险性因素也降到了最低。在疑难病例可用单克隆抗体CD-1(OKT-6)行免疫染色以区别Langerhans细胞和其他组织细胞，对诊断有辅助作用。当出现广泛纤维化的进行性病变时，组织标本和BALF中Langerhans细胞显著减少，造成诊断困难。在多数情况下，结合TBLB、BALF分析，辅以组织和BALF中CD-1阳性细胞测定常足以得出正确诊断。

　　由于吸烟与肺组织细胞增生症有着密切相关性，因此对于此类病人应尽最大努力劝阻病人戒烟。

　　此病多数预后良好，部分不治自愈，但累及多脏器者预后不佳。多数患者发展成弥漫性肺间质纤维化，最后死于呼吸衰竭。

　　LCH自然病史差异很大，有些症状自然缓解，有些则进展至终末期纤维性肺病。多数病人继续吸烟时病情进展，而停止吸烟后病情缓解，所以应强调患者戒烟。皮质激素在LCH治疗中未显出任何治疗价值；细胞毒制剂可能对治疗播散性病变有一定价值，但对肺HX病人未见到益处。放射治疗对骨病变可起缓解作用，对肺部表现无效。肺移植对于终末期病变可以考虑。将来，基因、单克隆抗体以及以细胞因子为基础的疗法可望成为潜在治疗手段。因为本病有血管受累，而且偶尔出现肺动脉高压，容易考虑到对有症状病人行血管扩张剂治疗，但这些疗法仍是推测。