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肠伤寒穿孔

  肠伤寒穿孔(intestinal typhoid with perforation)是伤寒病的一种严重并发症,其发生率为2%~6%。接受手术治疗的患者即使在穿孔后得到及时的手术治疗,但因正处于疾病发展的高峰期,机体十分虚弱、抵抗力低下、一般情况较差,加之手术创伤,术后伤寒病继续存在致使死亡率仍然较高(20%~30%)因此仍需对本病有所认识和警惕。

  肠伤寒穿孔(intestinal typhoid with perforation)是伤寒病的一种严重并发症,其发生率为2%~6%。接受手术治疗的患者即使在穿孔后得到及时的手术治疗,但因正处于疾病发展的高峰期,机体十分虚弱、抵抗力低下、一般情况较差,加之手术创伤,术后伤寒病继续存在致使死亡率仍然较高(20%~30%)因此仍需对本病有所认识和警惕。[1]伤寒杆菌是肠道沙门菌属中的D族,属革兰阴性杆菌菌体体周满布鞭毛,不产生芽孢,无荚膜,能在普通培养基或胆汁培养基上生长。在自然界中,伤寒杆菌生活力较强,对光、热、干燥和消毒剂的抵抗力较弱。

  临床表现

  患者多先有持续高热、腹痛,便秘或腹泻、肝脾肿大、白细胞计数低下和相对缓慢的脉率。患者可突发右下腹疼痛,随后遍及全腹,伴有呕吐、腹胀。检查可见急性腹膜炎的表现,全腹有肌紧张与压痛,以右下腹明显,并可游离气腹现象,肝浊音界缩小,肠鸣音消失,腹部透视可见膈下有游离气体。腹膜炎严重或衰弱的患者可有休克表现。伤寒患者本应是脉缓、白细胞计数下降、体温高,穿孔后反有脉率升高,白细胞计数增加,体温下降,腹腔穿刺可抽到脓液。但有时患者并未发生穿孔而有腹痛、腹胀的症状,则应详细检查,慎重考虑,不可贸然进行剖腹探查术,以免加重患者的病情。有时,有少数缓和虽是伤寒患者,但症状不明显,仅有轻度发热、头痛、全身不适等,不引起患者的重视,仍能工作、活动,属逍遥型伤寒病。这类患者发生穿孔时,多表现为右下腹痛伴呕吐,腹部有急性腹膜炎的体征,常误诊为急性阑尾炎穿孔。在伤寒流行的地区与季节,应警惕伤寒肠穿孔的可能性。

  病因

  伤寒病由沙门菌属伤寒杆菌所引起,经口进入肠道,侵入距回盲部100cm的末端回肠的淋巴滤泡和淋巴集结,引起炎性水肿。细菌繁殖后菌性分解产生内毒素经淋巴进入血液而引起全身症状。在发病的第二周起肠壁上的淋巴集结开始发生坏死,坏死组织脱落即形成溃疡,溃疡多位于肠管的肠系膜对侧,当肠腔内压力增高时,可引起急性穿孔。个别病例的穿孔可发生在空肠、阑尾、盲肠等处。溃疡侵蚀血管也可引起肠道出血。

  诊断

  诊断肠伤寒穿孔常受一些因素的影响。多数患者就诊较晚,穿孔时间较长,有严重的腹膜炎表现,中毒症状明显或已有中毒性休克,反应比较迟钝。因精神因素的影响,患者常不能明确叙述病情,体检时仅发现轻度的腹壁压痛和轻度的肌紧张,难于做出伤寒诊断。逍遥型伤寒所出现的右下腹部体征,常容易与急性阑尾炎混淆,穿孔的症状和体征表现不典型。
  1.了解穿孔前的病史 已确诊为肠伤寒,且在诊疗过程中发生腹膜炎症者诊断为肠伤寒穿孔比较容易,反之需进一步了解。(1)是否生活在疫区有无伤寒接触史;(2)原因不明的持续高热(38℃~40℃)并伴有头痛、食欲不振、腹胀绞痛腹泻时考虑肠伤寒的可能。;(3)是否具有伤寒病的特征性临床表现和特异性化验检查发现,血白细胞计数较低、肥达反应阳性。
  2.剖腹探查诊断 对缺乏典型病史、临床症状不典型、诊断比较困难的患者可依据其具有腹膜炎体征进行手术探查,如可发现典型的伤寒溃疡穿孔、腹腔积液检出伤寒杆菌即可在术中及术后做出诊断。鉴别诊断:肠伤寒穿孔后出现的腹膜炎症状和体征与常见腹内空腔脏器穿孔无明显差异因此在鉴别诊断时除与各具典型临床过程的疾病,如阑尾炎溃疡病穿孔、急性化脓性胆囊炎伴穿孔、出血坏死性肠炎穿孔等进行鉴别外,更重要的是要依照伤寒病特有的临床表现和化验检查,如持续高热、腹痛、便秘或腹泻、肝脾肿大、相对缓脉和白细胞减低作为与其他疾病进行鉴别的基础在化验检查中血清肥达反应O抗体效价1∶80以上、H抗体效价1∶160以上具有诊断价值特别是从病人血骨髓、粪便中分离到伤寒杆菌具有与其他疾病鉴别的决定性意义。

  预后预防

  预后:一般说来,伤寒穿孔的预后与手术治疗早晚、病人全身情况等密切相关据报道,穿孔后24h内手术,病死率为10%;48~72h为30%;已呈现休克者则高达50%。今后随着医学的发展,诊断水平的提高,本病的预后将可以得到明显的改善。现已有报道手术死亡率在10%以下。
  预防:伤寒患者在接受外科治疗时恰在疾病感染的高峰阶段,患者的身体、衣物以及患者的排泄物等均有较强的传染性,应做好消毒隔离工作。按照肠道传染病的隔离原则彻底消毒病人的排泄物,直到解除隔离期为止。同时要预防和治疗伤寒的复发和再燃。及时发现和检出带菌者,防止慢性带菌者从事其不应当从事工作,对密切接触伤寒患者的人群应进行医学观察,减少疾病的传播。改善环境,保护水源,防止带有伤寒杆菌的粪便污染水源引起急性水型爆发食品在制作加工、运输、销售过程中,要防止带菌者或患者的排泄物污染,发生食物型传播。注意饮食卫生和饮水的消毒,养成良好的卫生习惯,提高卫生水平。伤寒疫苗的接种可降低发病率,每年坚持接种和补种使易感人群成为主动免疫对象。

  治疗

  1.手术治疗
  肠伤寒穿孔伴有急性弥漫性腹膜炎的诊断明确后,应立即进行准备予以手术治疗,采取右下腹腹直肌切口或斜切口,排除阑尾与盲肠病变后即可探查末端回肠,一般在100cm以内即可找到穿孔,且穿孔多为单发,见到穿孔后即可进行简单的缝合修补术。若穿孔较大,预计有缝合愈合问题时,可在其近端肠管行插管造口减压。有的病变部分肠壁很薄已临近穿孔,也予以内翻缝合。肠伤寒穿孔患者一般体质都很衰弱,手术应简单、快速,肠切除应慎重考虑。手术结束时应很好清洗腹腔,放置有效的引流如双腔负压引流管,以减少残留脓肿的发生与及时发现肠瘘
  2.药物治疗
  现在治疗伤寒的药物如氨苄西林、羧氨苄西林、三甲氧苄胺嘧啶、诺氟沙星、磺胺甲基异恶唑等的效果很好,术后加强药物治疗能达到控制病变的发展,少有再穿孔的发生。
  3.术后处理
  手术后除一般术后处理外,应继续针对伤寒治疗,并可给予肠外营养支持。

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